La Medicina Rural se apunta al Siglo XXI: Crónica del último cuarto de Siglo XX a través de la vida de un médico de pueblo

Artículo publicado en Diario Médico el día 29 de abril de 1999 en el que se entrevista al Dr. Bernabé Galán Sánchez, Director de la Zona Básica de Salud de Fuente Palmera (Córdoba), Secretario Nacional de Semergen y Presidente de Semergen Andalucía

Asistencia Urgente al paciente Geriátrico en un Centro Rural de Atención Primaria

Autores:
Galán Sánchez B., Alcántara López LM., Sánchez Zamorano J., Portillo Ramírez P., Vicente Fenoy C., Delgado Rodríguez MC.

Centro de Salud de Fuente Palmera (Córdoba)
Avda. de las Palmeras, 40
14120 Fuente Palmera (CORDOBA)
Tfnos: 957638403; 957712095; 957485936
e-mail: bernabegalan@gmail.com



INTRODUCCIÓN

La mejora de la calidad de vida, el tipo de educación sanitaria y el progresivo envejecimiento de la población, son algunas de las causas que hacen que los mayores de 65 años soliciten, cada vez con más frecuencia, atención médica1,2; añadiendo a esto la cobertura universal de la asistencia sanitaria y la puesta en marcha de los servicios de urgencias en zonas básicas de salud, podría explicar que junto al aumento general de las solicitudes de consulta de urgencia, hallemos más incidencia en los mayores de 65 años.
La Atención Primaria resuelve aproximadamente el 80% de la patología3. El Centro de Salud es la estructura física y funcional para el desarrollo de las actividades de la Atención Primaria. Nuestro Centro comenzó a funcionar en el año 1994 atendiendo a una población distribuida en un núcleo central donde se ubica el edificio y otros periféricos, encontrándose el más próximo a dos kilómetros de distancia y el más alejado a 11 kilómetros.
En este trabajo describimos las característica de la demanda de esta población, en si misma, estacional, horaria, por sexos y grupos patológicos, de forma que podamos comprender mejor su idiosincrasia.

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente trabajo es una de las partes que componen un estudio descriptivo general de las urgencias atendidas en el centro de salud de Fuente Palmera en el periodo de un año (del 1 de octubre de 1995 al 30 de septiembre de 1996)
La población atendida se sitúa a una distancia 50 kilómetros del hospital de referencia, se trata de población dispersa en varios núcleos distantes del centro principal (tabla 1). En cuatro de ellos, los más distantes, hay un consultorio local solo con horario de mañana; existiendo después de las 15 h. y los festivos un único centro de referencia que está situado en el edificio principal, donde se atienden las urgencias. El personal de este servicio se compone de un médico, un DUE, y un celador.
El registro de datos para este estudio se realiza mediante una hoja de cumplimentación obligada que se muestra en la Figura 1. Se ha utilizado tanto para el vaciado de datos como para su análisis posterior, el programa estadístico RSIGMA-BABEL.
Aportamos en este caso los datos existentes en un año de los pacientes mayores de 65 años de edad. Es un estudio retrospectivo, descriptivo, de muestra universal en el que se analiza la patología presentada (según clasificación de la WONCA), el momento de aparición y las diferencia entre sexos y la influencia de las distancias desde el domicilio al centro.
RESULTADOS

El número total de registros cumplimentados durante el periodo de estudio es de 8.238 de los cuales seleccionamos para el presente trabajo los 891 que pertenecen a los mayores de 65 años y que suponen el 10,81 % del total; por sexos, corresponden un 57,91 % a mujeres (n = 516) y un 42,09% a varones (n = 375)
El día laboral de mayor frecuentación del servicio (12,91 %) es el lunes, y el segundo el viernes con un 11,22%. Pero los días en que se nota un aumento de la demanda son los fines de semana: 23,12% el sábado y 24,58% el domingo; siendo las mujeres las más frecuentadoras, aunque estadísticamente no hay diferencias significativas. Así mismo se encuentran igualadas las proporciones por sexos en el total de festivos, en relación con los no festivos (Tablas 2 y 3)
El pico horario de máxima afluencia se encuentra entre 6 y 7 de la tarde, y el de mínima de 2 a 4 de la madrugada (Figura 2)
Los tipos de urgencias atendidas se clasifican en cuatro modalidades: visitas domiciliarias, atendidas en el centro, laborales y de tráfico: 660 son atendidas en el centro, lo que suponen un 74,83%; corresponde a visitas domiciliarias 218, esto es el 24,72% ; el resto son 0,11 % accidentes laborales y 0,23 % accidentes de tráfico.
Según patología y siguiendo la clasificación de la Wonca hemos encontrado una mayor frecuencia del grupo VII correspondiente al aparato circulatorio (19,05%), seguido por los traumatismos (16,95%), enfermedades del aparato respiratorio (13,03%); enfermedades del sistema nervioso y los sentidos (13,02%) y las de aparato digestivo (12,46%), como podemos leer en la tabla 4. Apreciamos, observando la tabla 5, la concordancia existente entre la frecuencia de los grupos atendidos en el centro y las derivaciones hechas al hospital, aunque no coinciden plenamente más que los dos primeros grupos (VII y XVII), los cuatro siguientes son los mismos, aunque en distinto orden.
Según la estación del año vemos como durante el verano se realizan más consultas el 38,42% (345); en primavera 191 correspondiente al 21,44%; en invierno 187 el 20,99% y un 18,85 % en otoño que corresponde a 168 consultas.
Los resultados por grupos patológicos se describen en la tabla 6 aparecen un mayor número de patologías de origen circulatorio en verano: 50 en frecuencia absoluta (36,76%) con respecto a los 25,73% del invierno y el 22,06% y el 15,44% de primavera y otoño respectivamente. Durante todas la estaciones se atendieron la mayor parte de las urgencias en el centro de Salud aunque es significativo que durante el invierno se aumente el número de visitas a domicilio.
Los motivos de consulta clasificados según los grupos de la Wonca en relación con el sexo, son descritos en la tabla 4, nos indican algunas diferencias significativas en los grupos III, VII, IX y XVII donde predominan las mujeres y en los grupos VIII y X, los varones.
En la tabla 7 describimos la frecuencia de consultas en las distintas estaciones del año, ordenadas de menor a mayor distancia , desde el domicilio al centro; observando mayor frecuentación de los vecinos de la localidad dónde se ubica el edificio de urgencias.
Una vez atendidos, los enfermos son derivados bien a su domicilio o al médico de cabecera (76,55 %), bien al hospital (23,45 %), en proporción similar en ambos sexos (Tabla 8). Por lo tanto, la capacidad de resolución es de un 83,84 % . Los medios de transporte utilizados para la derivación al hospital son la ambulancia (58,49 %) y el coche propio (41,51 %).

DISCUSION

Comparando nuestros registros con otros similares, observamos que hay una menor proporción de demanda de población mayor de 65 años (10,81 %), mientras que los demás trabajos, varían entre 15,4 % y 28,5% 4,5,6,7 . Sólo hemos encontrado una excepción en el estudio de morbilidad de P.P. Ruiz8 realizado en Mungía (Vizcaya) con 6,5%. A pesar de ser una de la más bajas frecuencias de los artículos revisados, no obstante representa un alto número de demanda teniendo en cuenta la población mayor de 65 años de nuestra zona básica.
Entre lo días laborales el de mayor frecuentación es el lunes con 12,91%, coincidiendo con algunos estudios9; mientras que en otros no hay relación de semejanza, por lo que podemos concluir que en cada población la frecuentación según el día laboral va a depender de las condiciones socio-laborales de las mismas.
En general los fines de semana se acude más a urgencias que los días laborales. En nuestro estudio, en el Sábado se da mayor afluencia, al igual que en otras series3,4,5,6,10 ; y sólo hemos encontrado un estudio9 donde los fines de semana tienen menor afluencia.
En lo que respecta a las horas de máxima frecuentación, en nuestro trabajo el pico horario es de 6 a 8 de la tarde mientras que en otros es de 10 a 12 de la mañana9.
La mayor patología observada está en el grupo VII de la Wonca, aparato circulatorio, el segundo grupo es el XVII de lesiones accidentes. Si lo diferenciamos por sexos, en mujeres el aparato circulatorio es la patología más frecuente seguida de traumatismos; mientras que en varones es el aparato respiratorio. El mayor índice de patología circulatoria en la mujer corresponde con un aumento de incidencia de hipertensión y el de respiratorio en el varón se debe a reagudizaciones de EPOC. En otros trabajos hemos encontrado que la patología más frecuente es la respiratoria6,7,8 y en otros son los traumatismos y Digestivo10,11.
Coincidimos con algunas publicaciones1,2 en la mayor frecuentación veraniega, aunque nosotros aventuramos la hipótesis de esta mayor afluencia a una suma de circunstancias climatológicas, de accesibilidad y de “justificación de cariño”, ya que aumenta considerablemente la población emigrante que vuelve a estar esos meses con la familia, y una forma de mostrar ese cariño es precisamente llevando a los mayores al médico ante cualquier pequeño problema. Sería interesante profundizar en este sentido, completándolo con otro estudio.
Por último, y no hemos podido comparar con otros trabajos, observamos cómo los traslados al hospital se hacen más en ambulancia que en el propio coche, aunque la diferencia no es significativa. Tampoco es significativa la utilización de las urgencias por personas, atendiendo a la distancia existente entre su población y el centro de urgencias, a excepción de la localidad donde se ubica este.

CONCLUSIONES:

1ª: Dadas las características de dispersión del municipio, la afluencia es mayor en verano debido a la mejora de accesibilidad gracias a la meteorología y al transporte (familiares emigrantes de vacaciones), sin tener influencia significativa la distancia de los distintos núcleos poblacionales al centro de salud.
2ª: El mayor índice de patología circulatoria en la mujer, se corresponde con el aumento de la incidencia de HTA, y en el varón prevalece preferentemente la patología respiratoria debida a reagudizaciones de EPOC.
3ª: No hay diferencias significativas en la patología encontrada según las estaciones del año, si bien se observa un aumento en cifras absolutas del número de consultas en verano de todas las patologías.
BIBLIOGRAFIA
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11. Pérez J, Fernández JL, Fernández R et col. Estudio de la incidencia de la patología de los pacientes asistidos en los servicios médicos de urgencias extrahospitalarias del medio rural que son derivados a centros hospitalarios. Medicina integral 1989; 9: 191-8.

El Médico de Cabecera y la Psiquiatría

Se ha destacado en varias ocasiones en este foro la importancia de la Atención Primaria en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la depresión. El médico de cabecera tiene un conocimiento más profundo de los factores socio-culturales, genéticos, históricos, estresantes, etc. que pueden provocar una depresión en las personas cuyo cuidado de salud tiene encomendado y ello a veces nos facilita anticiparnos al psiquíatra en el diagnóstico de la misma.
El médico de familia, en palabras del profesor Salvador Cervera “tiene mucho que decir en prevención, orientación y asistencia”, sin embargo la profesora Carmen Leal cree que los médicos de Atención Primaria padecemos de una falta de “actitud positiva hacia las enfermedades mentales”. Es posible que esto sea cierto, pero no generalizado: la falta de formación continuada post-licenciatura hace que se nos escapen muchos diagnósticos e incluso en el caso de que lo sospechemos, no nos consideremos lo suficientemente formados como para tratar el cuadro y optemos por derivarlo a la consulta del psiquíatra.
Cuando un enfermo deprimido se presenta ante su médico de cabecera lo más seguro es que no lleve la etiqueta de “depresión” en la frente. Casi siempre vendrá con una serie de síntomas físicos que si no analizamos e investigamos detenidamente podrán hacernos creer que se trata de una enfermedad orgánica y solicitaremos pruebas diagnósticas e incluso instauraremos un tratamiento. El enfermo volverá a los pocos días ante la falta de mejoría de sus síntomas.
La formación continuada del médico de cabecera unida a una buena relación y facilidad de comunicación con el psiquíatra nos ayudarían a desarrollar ciertas habilidades para detectar estas depresiones enmascaradas. El tener el médico de familia la certeza de poder contar con el apoyo del psiquiatra anima a aquel a ocuparse en un momento dado del enfermo deprimido que se le presente.
Pero nosotros también podemos ayudar al psiquiatra. Gracias al contacto más directo con el individuo y con el medio por parte del médico de familia podemos observar con frecuencia en algunos vecinos nuestros algunas máscaras conductuales como adicciones, conductas autodestructivas, delincuencia, etc. que nos ayudan a detectar y diagnosticar depresiones en estas personas con mayor facilidad.
Los médicos de cabecera podemos colaborar con el psiquíatra en los tres niveles de prevención de los trastornos depresivos:
En la prevención primaria, podemos actuar tanto sobre los factores predisponentes y desencadenantes, tanto biológicos como psicológicos, también en las situaciones de crisis (estrés agudo, tentativas de suicidio, pérdida de seres queridos, etc), como también podemos poner en marcha actuaciones dirigidas a la resolución de problemas relacionados con el ámbito familiar, social o laboral e influimos en la modificación de conductas con el objetivo de entrenar a los pacientes a manejar el estrés o la frustración, a la par que les ayudamos a incrementar su auto confianza.
En el nivel secundario de prevención intentamos reducir la prevalencia de la depresión, colaborando con el psiquíatra en el diagnóstico precoz, el manejo adecuado y en la prevención de recaídas, controlando la terapéutica de mantenimiento. En este caso es muy importante la labor del médico de familia sobre el paciente y su entorno familiar incrementando la capacidad de identificar y reconocer la presencia de la depresión. Otra manera de colaborar en la prevención secundaria es con la derivación adecuada y en el momento oportuno, generalmente por falta de respuesta al tratamiento.
Pero la prevención secundaria en la que podemos colaborar los médicos de familia no puede ser factible si no se modifican algunas características dependientes del medio sanitario en el que nos desenvolvemos, como son la accesibilidad y disponibilidad de las estructuras sanitarias, el tiempo disponible para atender a los enfermos y la continuidad de la asistencia.
En lo que respecta a la prevención terciaria hemos de prevenir y reducir la duración y efectos de recaídas y reagudizaciones y minimizar las consecuencias adversas, consiguiendo de los pacientes que sigan las recomendaciones terapéuticas y acepten tratamientos a largo plazo. Así mismo, como sabemos que la mayor parte de las recaídas van asociadas a acontecimientos vitales estresantes o a la ausencia de apoyo psico-social, habremos de actuar en este sentido.

¿CÓMO ATENDEMOS A LOS ENFERMOS DEPRIMIDOS?
Pienso que generalmente, los médicos de cabecera tenemos una especial sensibilidad en el trato con estos enfermos, y que lo hacemos medianamente bien. Intentamos proporcionarles una ATENCION INTEGRAL, evaluando tanto a la persona como al medio y actuamos terapéuticamente de una manera biológica, psicológica y ambiental. Esta ACTITUD COMPRENSIVA del profesional explicando que no todas las molestias se pueden evidenciar en la exploración y que además del problema físico, puede haber un trastorno de su estado de ánimo, da confianza al enfermo y permite una pauta terapéutica que optimizará el pronóstico, facilitando un nivel de comunicación satisfactorio y favoreciendo la atención psicológico-catártica.
Sin embargo, aún se siguen dando actuaciones incorrectas basadas en unas actitudes profesionales viciadas en las que se hace una evaluación solo física y la acción terapéutica es solo biológica.
Hay compañeros que con una actitud PATERNALISTA dicen al enfermo que “está sano, que no tiene nada, que está muy fuerte”, etc. El paciente sale perplejo de la consulta, sin ninguna pauta terapéutica y preguntándose que si no tiene nada por qué le duele.
Otros adoptan una actitud de SUPERIORIDAD O PREPOTENCIA: en este caso se le dice al enfermo que “no se preocupe, que lo que tiene se lo arreglo yo en unos días, y que lo voy a dejar nuevo”. No se le da un diagnóstico o se le confunde con palabrería y nombres raros. El enfermo sale FRUSTRADO al no enterarse qué es lo que tiene y aún en el caso de confiar plenamente en que la receta que le ha dado le sanará, el pronóstico será desfavorable y a los pocos días volverá o cambiará de médico.
Otro caso es el de quien adopta una actitud de ENGAÑO O FALSA COMPRENSION: se le dice al enfermo que sus síntomas lo explican “el poquito desgaste de huesos que tiene, la tensión baja, algo de artrosis, el estómago caido, las cervicales, etc.” Esto facilita una actitud HIPOCODRIACA por parte del enfermo con un pronóstico muy desfavorable, ya que repetirá frecuentemente las visitas al médico con otros síntomas buscándoles justificación.
Por último, se puede dar la actitud profesional de INDIGNACION ante la persistencia del enfermo: “como la consulta no cuesta dinero, en lugar de estar haciendo otras cosas viene a molestar”, “mire, a mi también me duele y no me quejo”, “por culpa de gente como usted, que me hacen perder el tiempo no puedo atender a otros pacientes que sí están enfermos de verdad”, etc. El paciente sale FRUSTRADO, IRRITADO y con una gran DESCONFIANZA. Seguramente ni pase por la farmacia a recoger el medicamento si es que le ha prescrito algo. El pronóstico también es desfavorable.

¿QUÉ TIPOS DE ENFERMOS DEPRESIVOS ATENDEMOS PREDOMINANTEMENTE EN ATENCION PRIMARIA?
Antes que nada hemos de lamentar que a veces la falta de tiempo en la consulta a demanda en el Centro de Salud nos puede llevar a tratar a la ligera ciertos cuadros que enmascaran una depresión. Si estamos lo suficientemente alerta y pensamos en la posibilidad de que se trate de un cuadro depresivo debemos citar al enfermo a otra hora y atenderlo más detenidamente.
Lo dicho anteriormente cobra mayor interés cuando se trata de un adolescente del que sus padres, casi siempre su madre, se quejan de que ha dejado de comer, está serio, presenta frecuentes cefaleas, manifiesta cambios en el estado de ánimo, descuida su aseo personal, está agresivo, etc. En este caso debemos detenernos y no restar importancia con una respuesta como “son cosas de la edad”, ya que corremos el riesgo de encontrarnos a los pocos días con un suicidio o intento de suicidio. Tenemos que sopesar nuestra preparación e incluso la posibilidad de derivación al psiquíatra.
En nuestro medio, predominantemente rural, abunda la depresión en la mujer, tanto en la joven recién casada a quien se le “viene la casa encima”, como la mujer “realizada” pero vacía de relaciones afectivas y agobiada por una insoportable soledad y falta de comprensión por parte del vecindario. También es muy frecuente la depresión en la mujer menopausica que sufre el síndrome del “nido vacío” por la ausencia de sus hijos y se frustra y deprime al no encontrar ya sentido a su existencia.
Especial cuidado hemos de tener con los ancianos que tras deprimirse presentan en alto grado riesgo de suicidio, al que llegan por no soportar el aislamiento social, la soledad, las dificultades económicas, el olvido, etc.

¿CÓMO NOS RELACIONAMOS CON EL PSIQUIATRA O CON EL EQUIPO DE SALUD MENTAL?
Teóricamente el tipo de relación es triple: escrita mediante las hojas de informe y derivación, telefónica, en cualquier momento y personal. Las dos primeras permanecen, pero el contacto personal ha ido desapareciendo debido a la falta de tiempo para reunirnos, como hacíamos antes. En aquellas reuniones, además de formación continuada en psiquiatría se hacía lo que llamábamos repaso de enfermos, e incluso se reconsideraban tratamientos basándose en la información que aportábamos los médicos de cabecera. Así mismo han disminuido, por no decir desaparecido las visitas conjuntas domiciliarias que realizaban psiquíatra y médico de cabecera a los enfermos que no podían acudir a la consulta.

No quisiera terminar mi intervención sin mencionar otro tema interesante e importante que sería motivo de un debate aparte, cual es el relacionado con el cuidado de nuestra propia salud mental. ¿Sabemos protegernos o estamos preparados para “encajar” la descarga catártica de los enfermos depresivos que atendemos los médicos de cabecera? Dejo la pregunta en el aire por si alguien quiere contestarla o comentarla posteriormente.

Podemos concluir resumiendo, que a pesar de la falta de tiempo en las consultas, la tendencia que podamos tener en ocasiones a adoptar actitudes negativas en el trato a los pacientes, el acoso de la administración recomendándonos el no uso de los antidepresivos modernos, y algunos otros inconvenientes, el manejo del enfermo deprimido por el médico de familia goza de ventajas tales como la buena predisposición para tratar a estos enfermos, el conocimiento del medio socio-familiar y ambiental y sobre todo el interés por aprender y reciclarse en estos temas que manifiesta el médico de cabecera.

Dependencia de las Urgencias

Existe últimamente un debate permanente entre algunas especialidades acerca de la dependencia de las áreas de Urgencias, si deben ser autónomas o integradas en otros servicios. Se nos solicita la opinión a las distintas sociedades científicas, por lo que gustosamente accedo a escribir unas líneas, que si bien pueden expresar la opinión captada entre los socios de Semergen (Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista), algunos párrafos pueden verse influenciados por la experiencia vivida por un médico que ejerce en el medio rural desde hace veinticinco años.
De entrada es preciso afirmar algo que es evidente: quien atiende urgencias es una persona especial, por muchos motivos, y por lo tanto debe pertenecer a un “cuerpo” de elite. Debe ser alguien que esté preparado para afrontar el riesgo que supone atender situaciones límite y formado para responder eficientemente en cualquier circunstancia. Por lo tanto, debe ser un profesional formado en todas las áreas del conocimiento médico, o lo que es lo mismo, un Médico Generalista, especializado en urgencias. Pienso que en el curriculum formativo de la especialidad de Medicina de Familia, debería existir un período de formación específico en la atención de urgencias y además, quienes se dediquen a ello deben reciclarse, acreditarse y recertificarse frecuentemente. Estos compañeros pueden atender una situación urgente tanto en la puerta de urgencias de un hospital como en un núcleo rural aislado.
Existen dos situaciones diferentes respecto a la dependencia funcional de las áreas de urgencias, aunque debe haber una coordinación entre ambas: Atención Primaria y Hospital. En Atención Primaria, aparecen factores contradictorios a tener en cuenta como puede ser la necesidad de integrar las urgencias en la actividad normal de los centros de salud y el hecho de que son muchos los médicos de atención primaria que no desean hacer guardias. En este caso debería contratarse médicos de generales/de familia formados y acreditados en urgencias para suplir a los miembros del equipo de atención primaria que no deseen hacer guardias o estén eximidos de realizarlas, bien sea por edad, enfermedad o cualquier otro motivo. La continuidad de la atención y el registro de las actividades en el horario de urgencias, son acordes con la filosofía de la Atención Primaria.
La dependencia funcional, por lo tanto, de las áreas de urgencia debe ser directa del lugar donde se atienden: en la Zona Básica de Salud deben depender del Director del Centro de Salud, y en el Hospital, supongo que deben depender del Gerente del mismo. Otra cosa es la coordinación: esta debiera ser única, y no se ceñiría solo al aspecto sanitario, sino a todo lo que rodea las situaciones de emergencia: ayuntamientos, cuerpos de seguridad, protección civil, bomberos, obras públicas, etc.
Resumiendo: dependencia del lugar donde se presta la atención, coordinación única. Perfil del médico de urgencias: no es necesaria otra especialidad, ya que existe en la actualidad: la especialidad de Medicina de Familia, en cuyo curriculum habría que hacer mayor hincapié en el área de atención al enfermo en situación urgente, sin entrar en discusiones acerca de la situación actual, que está perfectamente cubierta por compañeros que aún sin tener lo que se debiera exigir en el futuro, están atendiendo urgencias igual que lo harán en el futuro quienes les corresponda con el título que quieran exigirles.
DR. Bernabé Galán Sánchez
Director de la Zona Básica de Salud de FuentePalmera
Presidente de Semergen-Andalucía

DERIVACION DE URGENCIAS PEDIATRICAS DESDE UN CENTRO DE SALUD AL HOSPITAL, EN UN AÑO DE ESTUDIO

Dr. Bernabé Galán Sánchez. Médico de Familia de Fuente Palmera

INTRODUCCION

En las últimas décadas el aumento de la demanda asistencial en los servicios de urgencias hospitalarios, es un hecho tan evidente que a menudo es motivo de noticia , en los diversos medios de comunicación ; una de las razones que se argumentan para explicarlo, es el fracaso de la atención primaria en la atención urgente.

Para mejorar los servicios médicos de urgencias extrahospitalarias rurales, tanto en organización,dotación y diagnostico; es necesario conocer cuales son las necesidades de estos servicios y valorar la incidencia de la patología que se asiste en dichos centros.

La Atención Primaria resuelve aproximadamente el 80% de la patología.El centro de Salud es la estructura física y funcional para el desarrollo de las actividades de la Atención Primaria ; Nuestro Centro comenzó a funcionar en el año 1994 atendiendo a una población distribuida en un núcleo central donde se ubica el edificio; y otros periféricos el mas próximo a cuatro kilómetros de distancia.

Desde el comienzo de la actividad de urgencias se instituyó una ficha de recogida de datos para posteriores estudios y valoraciones.

Se han seleccionado; para el presente estudio, los datos de las atenciones a la población menor de 14 años durante un año , intentando valorar la efectividad del servicio, las posibles carencias y su impacto en el servicio de urgencias del Hospital de referencia.

MATERIAL Y METODOS

El estudio se realiza en una Zona Básica de Salud que atiende a una población rural dispersa de 9990 habitantes, distribuidos en diez núcleos (Tabla 1), situados a una distancia media variable entre dos y 11 kilómetros, del núcleo principal, donde radica el punto de Urgencias (Fig. 1). El hospital de referencia (Hospital Universitario R. Sofía) donde se derivan los casos, dista del centro de urgencias 50 kilómetros.

El horario de trabajo de urgencias es a partir de las 15 horas hasta las 8 del día siguiente, en días laborables y de 24 horas, los domingos y festivos.

La toma de datos se realiza mediante una hoja de registro de urgencias en el Centro de Salud, que se muestra en la figura 1, que incluye datos de filiación del paciente, del médico y D.U.E. si procede, lugar y hora de asistencia, historia clínica, juicio diagnóstico, tratamiento, derivación y transporte, parte judicial y fecha de asistencia. Posteriormente se recogen los datos de la hoja de informe de urgencias del centro hospitalario.

El tiempo seleccionado para el estudio es de un año completo, a partir del 1 de octubre de 1995.

Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo, de muestra universal, en el que se incluyen los niños menores de 14 años que acudieron al servicio de urgencias durante el periodo de tiempo estudiado, y que fueron derivados al hospital. Se analiza posteriormente la concordancia entre el diagnóstico hospitalario y el de Atención Primaria y/o decisión de ingreso.

RESULTADOS:

De un total de 2488 niños menores de 14 años (43.79% de niñas y 56.21 de niños), que acudieron a urgencias durante el periodo estudiado, fueron derivados al hospital 138. La capacidad de resolución, por consiguiente es del 99.82 %.

La distribución entre los distintos núcleos de población en frecuencias absolutas, porcentajes y tasas por mil de población total la exponemos en las tablas 2 y 3, respectivamente refiriéndose a total de niños atendidos y a los derivados al Hospital infantil de referencia.

La distribución por sexo es de 56 niñas (40.58 %) y 82 niños (59.42 %), que se distribuyen según la edad conforme exponemos en la tabla 4.

Las patologías causa de derivación clasificadas según la WONCA, y clasificadas por el médico de guardia emisor, aparecen en frecuencias absolutas y en porcentajes, en la Tabla 5. La distribución de esos mismos grupos, según la clasificación hecha por el médico receptor en el Hospital, está descrita en la tabla 6. Hacemos la aclaración de que del total de las 138 fichas de menores derivados, hubo 10 que no se rellenó el consiguiente apartado, por lo que la muestra queda en 128; así mismo, de esas 128 fichas, tan solo 106 fueron encontradas en el hospital. La coincidencia en el diagnóstico entre Atención Primaria y Hospital, fue del 96.23 %.

Estudiadas y valoradas las hojas de urgencia del Centro de Salud viendo la patología por la que se hizo la derivación hemos visto que 88.68 % fue debido a falta de medios. Del total fueron causa de ingreso el 33.02 %.

Tabla 1

POBLACION	HABITANTES	DISTANCIA
Fuente Palmera	3334	0 kms.
Fuente Carreteros	1305	7 kms.
Ochavillo del Río	989	7 kms.
Cañada del Rabadán	884	7 kms.
Villar	820	11 kms.
Ventilla	747	2 kms.
Peñalosa	630	4 kms.
Silillos	570	2 kms.
Villalón	372	3 kms.
Herrería	339	2 kms.

Tabla 2 Distribución de frecuencias de la población infantil atendida durante un año

POBLACION	FRECUENCIA ABSOLUTA	PORCENTAJE	TASAS x 1000
Fuente Palmera	1283	51.57 %	384
Fuente Carreteros	185	7.43 %	141.76
Ochavillo del Río	118	4.74 %	119.31
Cañada del Rabadán	205	8.24 %	231.9
Villar	94	3.78 %	114.63
Ventilla	208	8.36 %	278.45
Peñalosa	139	5.59 %	220.63
Silillos	126	5.06 %	221.05
Villalón	67	2.69 %	180.11
Herrería	63	2.53 %	185.84

Tabla 3 Distribución de frecuencias de la población infantil derivada a urgencias hospitalarias durante un año

POBLACION	FRECUENCIA ABSOLUTA	PORCENTAJE	TASAS x 1000
Fuente Palmera	75	56.40 %	22.49
Fuente Carreteros	12	9.02 %	9.2
Ochavillo del Río	9	6.77 %	9.1
Cañada del Rabadán	11	8.27 %	12.44
Villar	6	4.51 %	7.32
Ventilla	8	6.01 %	10.71
Peñalosa	3	6.26 %	4.76
Silillos	4	3.76 %	7.02
Villalón	5	3.01 %	13.44
Herrería	0	0 %	0

Tabla 4 Distribución por sexo y edad de niños derivados al Hospital

Grupo de edad	Frec. abs. Niñas	Porcentaje Niñas	Frec. abs. Niños	Porcentaje Niños
0 - 3	25	37.31 %	42	62.69 %
4 - 7	12	44.44 %	15	55.56 %
8 - 13	19	43.18 %	25	56.82 %

Tabla 5 Clasificación de patologías derivadas según emisores

Grupo WONCA	Descripción de patología	Frecuencia absoluta	Porcentaje
I	Enf. Infecc.-parasitarias	9	7.03
II	Neoplasias	0	0
III	Enfermedades endocrinas	0	0
IV	Enfermedades de la sangre	2	1.56
V	Enfermedades mentales	1	0.78
VI	Enf. Sist. Nervioso y Sentidos	17	13.28
VII	Enf. Aparato Circulatorio	5	3.91
VIII	Enf.Aparato Respiratorio	14	10.94
IX	Enf. Aparato Digestivo	14	10.94
X	Enfermedades Genitourinarias	1	0.78
XI	Embarazo, parto, puerperio	0	0
XII	Enf. Piel y tej. subcutáneo	4	3.2
XIII	Enf. Muscul-esquel y conectiv	1	0.78
XIV	Enfermedades congénitas	0	0
XV	Enfermedades perinatales	0	0
XVI	Sindromes mal definidos	3	2.34
XVII	Accidentes, lesiones, violencia	57	44.53
XVIII	Suplementarias	0	0

Tabla 6 Clasificación de patologías derivadas según receptores

Grupo WONCA	Descripción de patología	Frecuencia absoluta	Porcentaje
I	Enf. Infecc.-parasitarias	11	10.38
II	Neoplasias	0	0
III	Enfermedades endocrinas	0	0
IV	Enfermedades de la sangre	1	0.94
V	Enfermedades mentales	0	0
VI	Enf. Sist. Nervioso y Sentidos	13	12.26
VII	Enf. Aparato Circulatorio	1	0.94
VIII	Enf.Aparato Respiratorio	13	12.26
IX	Enf. Aparato Digestivo	10	9.43
X	Enfermedades Genitourinarias	1	0.94
XI	Embarazo, parto, puerperio	0	0
XII	Enf. Piel y tej. subcutáneo	2	1.89
XIII	Enf. Muscul-esquel y conectiv	1	0.94
XIV	Enfermedades congénitas	0	0
XV	Enfermedades perinatales	0	0
XVI	Sindromes mal definidos	3	2.83
XVII	Accidentes, lesiones, violencia	50	47.17
XVIII	Suplementarias	0	0

DISCUSIÓN

La serie anual estudiada en porcentaje de resolución es similar o superior a otras series consultadas aunque la nuestra se circunscribe a edades pediátricas. En la proporción relativa a la asistencia por sexos, encontramos un mayor número de varones ,dato que aparece en otros trabajos publicados con relativa frecuencia solo hemos encontrado una serie en la que la proporción de consultas femeninas es mayor. Las explicaciones sobre este particular no nos sirven, ya que lo interpretan como secundario al horario laboral y esto no afecta de forma significativa a la población pediátrica

.La mayor frecuencia de derivaciones con diferencia, se debe a problemas traumatológicos, resultado que coincide también con otros porcentajes publicados

Podemos sumarnos a la opinión de que el hecho de no disponer de medios para practicar radiografías ni material terapéutico para solucionar esta patología condiciona sobremanera el numero de derivaciones a centros de referencia.

Una vez revisados,caso a caso, los juicios clínicos de las fichas de derivación y de los de las historias clínicas de urgencias del hospital de referencia , podemos afirmar que el porcentaje de diagnósticos coincidentes es cercano al 100% ,eliminando los casos no encontrados.

Desde la relación de coincidencia de nuestros diagnósticos con los resultados cotejados en el Hospital de referencia podemos afirmar, que los casos derivados que no precisaron ingreso hospitalario se podía haber solventado en un centro con medios y material disponible para solucionar traumatismos no quirúrgicos

CONCLUSIONES

-Podemos concluir en principio , que no hay un gran porcentaje de derivaciones hacia los centros de referencia.

-El número de varones atendidos es porcentualmente mayor que el de mujeres.

-En nuestra serie el tanto por ciento mayor de traslados se debe ,(utilizando la clasificación de la Wonca ), al grupo XVII, que corresponde a accidentes, lesiones.

-Coincidencia mayoritaria en los diagnósticos de derivación y de ingreso hospitalario

-En la atención urgente en las zonas rurales , disminuirían los traslados a centros superiores si existieran dotaciones tecnológicas y materiales, para la realización de estudios complementarios básicos; así como personal formado para utilizarlos.

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