Buscar este blog

Mostrando entradas con la etiqueta Muerte Digna. Mostrar todas las entradas
Mostrando entradas con la etiqueta Muerte Digna. Mostrar todas las entradas

13 marzo, 2021

Ejercicio de libertad

 Definamos Libertad en palabras sencillas: hacer o no hacer lo que deseas sin molestar a los demás y respetando sus decisiones. Es hermoso ejercer la libertad. Pero aún es más placentero y edificante permitir que otros la ejerzan, la sientan y la disfruten.

Conozco un ejemplo de actuar en libertad que me ha llamado la atención y me ha enternecido. Nuestro ejercicio profesional como Médico de Familia se engrandece en ocasiones (yo diría que con mucha frecuencia) cuando - gracias a la confianza depositada en ti por tus pacientes- te enteras de situaciones como la que voy a relatar. Me la ha contado uno de los dos protagonistas que intervienen, de los que no voy a poner ni el nombre, sexo, edad, profesión, ni ningún otro dato identificativo. Incluso no diré cual de los dos ha sido mi confidente. Los llamaré con sendos nombres imaginarios que no tienen nada que ver con los protagonistas.
Resulta que a Hermógenes le interesa el tema de la muerte como fuente de conocimiento de los sentimientos de otras personas. Le gusta conocer qué opinan los demás, qué sienten, cómo se comportan, cómo se expresan, quienes le rodean, cuando surge el tema en una conversación, o cuando lamentablemente hay que hacer frente al fallecimiento de alguien conocido y/o querido. Pero -como es natural- también tiene de vez en cuando que afrontar el pensamiento de la posibilidad de su propio final. Esto no le preocupa. Aunque le quedan por hacer muchas cosas que ha ido dejando atrás en sus prioridades a lo largo de su vida, considera que tiene motivos más que suficientes para estar satisfecho y tal vez orgulloso por todo lo que ha realizado. Aún así no es capaz de frenar su ímpetu por seguir innovando y participando en todo lo que supone avance y mejoras para los demás. Este “fallo de frenos” le impide ir cerrando procesos aún abiertos hace tiempo, lo que le produce cierta inquietud ante el pensamiento de que su propia muerte llegara y no le hubiera dado tiempo de completar su proyecto de vida.
Pero esta incomodidad de visita no esperada y a destiempo, es mínima comparada con el desasosiego que le produce pensar en la presencia del dolor y el sufrimiento llegados los últimos momentos de su vida. Y que llegado ese tiempo Hermógenes perdiese el raciocinio.
Teniendo en cuenta esta última posibilidad, esta persona, quiso dejar bien claro que, dado el caso de perdida de la razón, el equipo médico que estuviera atendiéndolo le facilitara una muerte digna y sin dolor.
Andalucía es la Comunidad Autónoma pionera al promover una Ley de Muerte Digna, que regula el ejercicio de los derechos de la persona durante el proceso de su muerte, los deberes del personal sanitario que atiende a estos pacientes, con la garantía de las instituciones sanitarias. Siendo Hermógenes conocedor de esta Ley, diligenció sus últimas voluntades y designó a Ganímedes, persona amiga suya, como su representante en caso de que -llegada la hora de decidir- Hermógenes no tuviera sus facultades mentales lúcidas para ello. La eligió como su portavoz decisorio porque la conocía, y sabía que podría ser su alter ego, y que no se dejaría llevar por sentimentalismos ni subjetividades a la hora de decidir, y que por su experiencia sabría escoger el mejor momento para “desconectar”.
Pero, Hay un pero: No se puede designar un representante para tomar una decisión en esos momentos cruciales sin haber pedido antes su autorización. Hermógenes se lo había insinuado en una ocasión a Ganímedes, recibiendo una respuesta neutra, para salir del paso, no quedando clara su aceptación. A los pocos días de esta conversación no terminada, Hermógenes y Ganímedes iban a dejar de verse por algún tiempo. Por otros motivos, Hermógenes escribió a Ganímedes solicitándole información sobre dos temas que le concernían y aprovechó para pedirle formalmente si quería ser su representante en el Registro de Voluntades Vitales Anticipadas. Como sabía que esta petición suponía un compromiso importante y difícil, terminaba su correo-e “pidiéndote disculpas de antemano por el "embolado" que pueda suponer, pero siendo respetuoso y comprensivo con tu libertad de respuesta en lo que decidas”.
Esperó días, semanas, meses. No recibió contestación a ninguna de las tres demandas. Podría haber contestado a alguna de las otras dos preguntas menos comprometidas, pero no fue así. Hermógenes pensaba en la posibilidad de que a Ganímedes no le hubiese llegado su e-mail y por ello no contestaba. También le pasó por la cabeza esperar un tiempo y cuando se volvieran a ver preguntarle directamente, con la condición de obtener una simple respuesta de si o no, sin explicaciones, si le había llegado su escrito.
Tenía que respetar la libertad de Ganímedes. Si no le había respondido tendría sus razones y había que acatarlas. El simple hecho de preguntar acerca de la recepción del escrito coartaba la libertad de Ganímedes, ya que podía forzarle a decidir positivamente algo que no le apetecía. O podía hacerle pasar un mal rato a Ganímedes pensando que Hermógenes creería que al no recibir respuesta, lo había ignorado y que no lo apreciaba.
El relato finaliza: Hermógenes fue respetuoso con la decisión de Ganímedes y jamás le preguntó. Sin embargo siguió apreciándole y teniendo una relación con Ganímedes igual que hasta ahora; incluso se esmeraba en que fuese mejor y más satisfactoria.
Aquí está la grandeza del ejercicio de la libertad, con que comenzaba este relato: no solo consiste en hacer lo que te apetece o inhibirte cuando quieras. También es acatar lo que libremente deciden los demás, siempre que sea justo. En este relato vemos un claro ejemplo de respeto en la toma de decisiones de dos personas.

15 mayo, 2018

Dilemas en cuidados paliativos de familiares

Dilemas en cuidados paliativos de familiares

Articulo del Dr. Angel López Hernanz


Llegué esa tarde porque me avisaron mis hermanos que estaba peor, aunque ya había acudido otras veces por la misma causa, trascurrían ya más de siete meses desde que el golpe y sus complicaciones lo dejaron encamado. Desde entonces diferentes médicos habíamos pronosticado en distintas ocasiones que estaba en sus últimos días. Pero esta vez era diferente, habían tenido que llamar al médico de urgencias por crisis de necesidad en dos ocasiones sin dar tiempo a que yo recorriera los casi 100 Km. que nos separaban, cuando esto no había ocurrido anteriormente.
Me acerqué, lo rodeaban mi madre, sus nietos, algunos de mis hermanos, mi mujer y su cuidadora, respiraba con dificultad, estaban su cara y los dedos azulados y el rictus de sufrimiento a pesar que le habían puesto varios medicamentos para evitarlo, le cogí la mano y le pregunté al oído si necesitaba o quería decirnos algo, no contestó solo me miró.
Durante las  semanas previas se me habían planteado dudas (twitter) sobre cuidados paliativos en un familiar directo: 

  • ¿está en situación terminal?
  • ¿necesita sedación?
  • ¿Cuando debo hacerlo?
  • ¿Lo debo hacer yo?
  • En estos casos el enfermo y la familia se deben considerar en conjunto: ¿en qué lugar estoy yo?
  • ¿Cómo me comunico con mi familia? ¿como médico, como familiar?
  • La intención es lo que marca la diferencia entre una sedación o una eutanasia: ¿quiero disminuir la conciencia o quiero que esto acabe ya?.
  • ¿Tomaría las mismas decisiones y actuaría igual, ante la variación de síntomas si no fuera familiar directo?

Estas dudas me surgen a mí que soy un médico con 30 años de experiencia y múltiples y habituales intervenciones en cuidados paliativos y sedación de agonía, supongo que se las planteará también cualquier otro médico. Para resolverlas con cierta clarividencia, hay que tirar de profesionalidad y guías clínicas.
La agonía se define como el estado que precede a la muerte. La asistencia a la agonía es uno de los grandes retos de el personal sanitario, cuando esta asistencia se produce sobre un familiar directo el desafío es mayor.

La sedación paliativa en la agonía es un procedimiento que, tal como lo define la Organización Médica Colegial “se utiliza cuando el enfermo se encuentra en sus últimos días u horas de vida para aliviar un sufrimiento intenso”. 

Depende de la sensibilidad del médico y su atrevimiento el actuar conforme a las buenas prácticas médicas, esto se complica si al que tienes que aplicarlo es a un familiar: padres, hermanos, cónyuge, hijos.

La necesidad de disminuir la conciencia de un enfermo en las horas anteriores de su muerte ha sido y es objeto de controversia, en sus aspectos clínicos, éticos, legales y religiosos. 

El aspecto más importante a tener en cuenta, es determinar y reconocer que el paciente se está muriendo. Determinar criterios de terminalidad para aplicar bien los tratamientos paliativos es esencial tener unos criterios claros, como los de la SECPAL, estos criterios son:

  • Existencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
  • Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
  • Aparición de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.
  • Pronóstico inferior a los 6 meses.
  • Gran impacto emocional en el paciente, familia, y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.
La situación de terminalidad puede definirse por la presencia de 3 de estos 5 criterios
¿Cómo determinaremos el momento en que se acerca la muerte? Teniendo en cuenta:

  • Deterioro progresivo del estado general.
  • Pérdida del tono muscular.
  • Cambios de signos vitales: enlentecimiento de la circulación y problemas respiratorios.
  • Afectación del nivel de conciencia.
  • Dificultades para la ingesta.
  • Síntomas psicoemocionales: ansiedad, tristeza, miedo, agitación ...
¿Cómo reconocemos la agonía?. Signos clínicos de agonía (Escala de Menten y Hufkens):
  • Nariz fría o pálida
  • Extremidades frías
  • Livideces
  • Labios cianóticos
  • Estertores de agonía
  • Pausas de apnea más de 15 segundos
  • Anuria: menos de 300 cc por día
  • Somnolencia: más de 15 horas de sueño al día.
Si tenemos 4 o más de estos datos, estaríamos en una situación de agonía (90% fallecería en 4 días), si tenemos de 1 a 3 de estos datos estaríamos en una situación de preagonía.
Comuniqué la situación y el pronóstico a mi familia, le di un beso en la frente, administré por vía subcutánea el medicamento adecuado, pasaron unos minutos y le retiré el oxígeno, todos estábamos al lado de su cama, en su habitación, sabiendo con certeza lo que estaba ocurriendo. Abrió los ojos, nos miró y descansó.
Pasado ya un tiempo, me encuentro bien, no me asaltan dudas sobre su atención sanitaria en la agonía, al resto de mi familia creo que tampoco.

Los cuidados paliativos siguen sin llegar a la mayoría de ciudadanos por cuestiones puramente ideológicas, que impiden su desarrollo o por razones claramente geográficas. Esto debería estar resuelto o en vías de resolución en los tiempos que corren.
La retirada de medidas terapéuticas es una decisión compleja que se debe tomar de acuerdo con criterios de proporcionalidad y de responsabilidad.

La comunicación con la familia en los momentos cercanos a la muerte es algo que deberíamos mejorar mucho los que nos dedicamos a cuidar personas.

"Morir más pronto o más tarde no es la cuestión, morir bien o mal, ésta es la verdadera cuestión. Y así como no siempre es mejor la vida más larga, así resulta siempre peor la muerte que más se prolonga"
Epístolas Morales a Lucilio



                                                                         Óleo de Sir Lawrence Alma-Tadema
"Dr Washington Epps. My Doctor"

Biografía:
  • ASTUDILLO, W., MENDINUETA, Bases para afrontar los dilemas éticos al final del la vida. 2008, págs. 643-666 Texto Completo
  • Organización médica colegial/Sociedad Española de Cuidados Paliativos. Guía de Sedación Paliativa. OMC/SECPAL. 2012. Texto completo
  • Plan Andaluz de Cuidados Paliativos 2008-2012. Texto Completo
  • Arce García MC. Problemas éticos en cuidados paliativos. Aten Primaria. 2006;38 Supl 2:79-84.

El valor del vínculo en la Medicina Rural, por el Dr. D. Angel López Hernanz, médico de Cañada Rosal (Sevilla)

 Este artículo publicado en Redacción Médica el pasado 21 de Septiembre e 2025, cuenta con todo mi apoyo y estoy totalmente de acuerdo con t...

IMAGENES

IMAGENES
DOCTORES