Dr. Bernabé Galán Sánchez. Médico Titular de FUENTE PALMERA (Córdoba)
Desde que el hombre es hombre, por que sabe que tiene que morir, trata de evitar que le llegue la muerte y acude a alguien de su entorno para que le ayude a superar la enfermedad. Se sabe por la paleopatología que nuestros primeros antepasados reducían fracturas, trepanaban cráneos, amputaban extremidades, etc.Este ejercicio de la “medicina” no era realizado por alguien concreto identificado como sanador sino que basándose en prácticas empíricas o en interpretaciones mágicas, los enfermos eran tratados por alguien de la tribu o abandonado a su suerte.
Sin embargo, hubo otros pueblos en el neolítico en cuyo seno aparecen “sanadores especializados” a los que la antropología cultural de todos los paises suele llamarlos genéricamente medicine-men, que eran los hechiceros, brujos, videntes, chamanes, etc., que ocupaban una situación social distinta y en ocasiones percibían honorarios1. Desde los años 10.000 a 5.000 a. C. la medicina prehistórica se configura en varios modelos típicos condicionados por las pautas culturales de los distintos pobladores. Desde entonces hasta nuestra era, van evolucionando los modos curar, pero los grandes avances y los médicos importantes no se encuentran en los pueblos precisamente, sino en los grandes núcleos de población. Es en las zonas deprimidas y aisladas donde prestan sus servicios unos individuos singulares que podemos considerar como los primeros médicos rurales. Por tanto no sería pretencioso decir que desde los primeros tiempos de la existencia de la Humanidad existió el médico rural, aunque no se le llamase así hasta hace pocos siglos.
Gran parte de los actuales médicos que trabajan en las zonas rurales es posible que no conozcan la historia de sus antecesores, y por ello es bueno que comencemos por investigar un poco en la misma. En líneas generales, podemos decir que tradicionalmente el Médico Rural ha sido sinónimo de Médico Titular y que a pesar de la enorme importancia de su función en su ambito de acción, ha sido desconsiderado por la Administración, quien se ha aprovechado siempre de su aislamiento y de la falta de apoyos de otros compañeros.
Han pasado muchas generaciones, y la figura del Médico Rural se ha ido transformando y adaptando a los tiempos. A pesar de que en ocasiones haya sido vilipendiado, perseguido, maltratado, ignorado y a veces ha habido intenciones de exterminarlo y hacerlo desaparecer, lo que permanece con absoluta claridad es que por mucho que cambien los sistemas de salud, siempre será imprescindible el Médico Rural.
Tambien es preciso que se conozca el hecho de que en cierto modo, y salvando distancias, se puede establecer un paralelismo entre lo que, cuando lo ha hecho bien, realizaba el Médico Titular y lo que en la actualidad es labor del Equipo de Atención Primaria: Promoción de la Salud, Visita Domiciliaria, Educación para la Salud, Sistema de Información, Inspecciones, Programas de Salud, etc2, como veremos después.
La figura del Médico Titular comienza a conocerse a mediados del Siglo XIII, cuando Alfonso X “El Sabio” promulga su Fuero Real. En el título 16 de la Ley 1ª se establece que “ningún home obre de Física si no fuere antes aprobado por buen Físico por los Físicos de la Villa do hubiere de obrar e por otorgamiento de los alcaldes”. Vemos claramente que hay una dependencia total de la autoridad que le confería el título, de ahí lo de Titular, y una ligazón a su destino.
Posteriormente el destino de los médicos rurales no solo estuvo en manos de los alcaldes sino también de los vecinos, quienes incluso establecían la duración y renovación de los contratos a los médicos si la Junta de Veintena reconocía el mérito y buen comportamiento de los mismos3.
La Sanidad Pública en España se puede dividir en varias etapas4 :
Una PRIMERA ETAPA, hasta mediados del siglo pasado, en que no se halla institucionalizada la preocupación por la salud pública. No quiere esto decir que las administraciones públicas no se preocuparan del cuidado de la salud, sino que no existía un “corpus” jurídico orgánico que se dedicara a prestar servicios permanentes a la Salud Pública. Los médicos se dedicaban a preservar individuos y colectividades de enfermedades contagiosas y epidémicasy a la regulación profesional del arte y ciencia de curar.
En 1830 un Reglamento de las Academias de Medicina y Cirugía establece que la elección de los médicos rurales se haga mediante oposición, e incluso su separación no se pueda hacer si no es por una causa probada y previa audiencia a la Academia del distrito.
El Cuerpo de Médicos Titulares se origina en un reglamento el 15 de enero de 1831. Hasta entonces, como hemos dicho, sus funciones habían sido desempeñadas por los facultativos nombrados por los ayuntamientos para la asistencia de los enfermos pobres (Beneficencia Municipal o Asistencia Pública Domiciliaria) y cumplimiento de los demás servicios sanitarios en la localidad respectiva (Policía Sanitaria e Higiene y Sanidad Públicas). El médico titular debería ser “uno de los que designe en una terna, mi Real Junta Superior, formada de los más dignos y meritorios entre todos los aspirantes, cuyos memoriales ...”4 Vemos cómo hay interés en que los escogidos sean los más expertos y sobre todo que fuesen médicos con título.
Posteriormente una Real Orden de 21 de marzo de 1846 da más libertad a los ayuntamientos para el nombramiento de médicos titulares previo permiso del jefe político provincial. El Real Decreto de 5 de abril de 1854 determinó la clase de facultativos (médicos, farmacéuticos y cirujanos) que deberían haber en cada pueblo según las circunstancias de estos, determinando así mismo sus haberes.
La SEGUNDA ETAPA se inicia con la promulgación de la primera Ley Orgánica de Sanidad, el 28 de Noviembre de 1855. En ella se insta a los Ayuntamientos a contratar Médicos Titulares con el consentimiento y concurso de los vecinos, y se exigiese responsabilidad si a causa de no disponer de Médico Titular falleciese algún indigente sin asistencia facultativa.
Esta Ley tiene otros puntos importantes como la creación de Beneficencia Domiciliaria, a cargo de los Ayuntamientos, con la responsabilidad de crear las plazas de personal sanitario encargado de dicha asistencia y otro es que se le atribuye al personal facultativo anterior la función de asesoramiento científico a los Ayuntamientos.
Se hace, por tanto, un contrato entre Ayuntamiento y Facultativo en el que se especifican las obligaciones y derechos de las partes, así como el listado de familias pobres beneficiarias de asistencia y la asignación anual que percibiría el Médico Titular.
La precitada Ley se desarrolla posteriormente mediante las Reales Ordenes de 22 de junio de 1859 y 23 de abril de 1862. El 14 de junio de 1891 se aprueba un Reglamento que organiza el servicio benéfico-sanitario de los pueblos, de esta manera : “Existirán en todas las poblaciones que no excedan de 4000 habitantes Médicos Titulares, que tengan el título de Licenciado o doctor en Medicina. Son deberes de estos facultativos, además de la asistencia gratuita a las familias pobres, la vacunación y asistencia a los nacimientos y abortos que ocurrieran en el domicilio de estas o en cualquier asilo municipal ; prestar los servicios sanitarios de interés general, dentro del término jurisdiccional ; auxiliar con sus conocimientos científicos, dentro de su demarcación, a las Corporaciones municipales.... ; comprobar y certificar gratuitamente las defunciones... ; auxiliar a la administración de justicia... ; y prestar en casos de urgencia... aquellos servicios que por el gobernador de la provincia se les encargasen en los pueblos cercanos al de su residencia”3.
La Real Orden de 13 de mayo de 1902 declara incompatibles los cargos de Médico Titular y Forense ; esta incompatibilidad se aclara mediante otra R.O. de 5 de junio de 1903, por la que se permite que se pueda servir gratuitamente del Médico Titular en caso de no disponer de Forense..
El 12 de enero de 1904 se promulga el Decreto que aprueba la Instrucción General de Sanidad que actualiza y recoge nuevas concepciones y realidades sanitarias. Se determina que para el servicio de asistencia a los enfermos pobres todos los ayuntamientos dispondrían de un médico titular al menos por cada 300 familias indigentes, y que estos médicos contratarían sus servicios en la forma ordenada en el reglamento de 1891 ; para ingresar en este estamento sería necesario haber estado al menos cuatro años en la plaza o bien seis años en varias, ser Doctor o Licenciado en Medicina y haber obtenido el diploma de aptitud especial mediante oposición.
Aunque la creación del Cuerpo de Médicos Titulares tuvo lugar en 1831, como hemos visto, su Reglamento no alcanza rango de Decreto hasta el 11 de octubre de 1904.
En mayo de 1911 se presenta en las Cortes un proyecto de Ley de Bases para la organización de los servicios de Sanidad, que no pasa el trámite parlamentario y por consiguiente no es aprobado. Ante las crecientes necesidades de Salud Pública, se dictan los Reglamentos de Sanidad Local y Sanidad Provincial, respectivamente el 9 de febrero y el 20 de octubre de 1925. Por ellos, se van desligando los Médicos Titulares de la directa dependencia de los Alcaldes. Es la Orden de 27 de enero de 1931 la que aprueba el primer Escalafón del Cuerpo de Médicos Titulares. Este desligamiento de la autoridad municipal se continúa produciendo con la Ley de 15 de septiembre de 1932 y por Orden Ministerial de 7 de marzo de 1933.
El 25 de diciembre de 1933 se crea el Ministerio de Sanidad, Trabajo y Previsión.
El 11 de julio de 1934 se aprueba la Ley de Coordinación Sanitaria que dió origen a los reglamentos orgánicos de los distintos Cuerpos de Sanidad. En lo que respecta a la asistencia sanitaria en los pueblos y aldeas, esta ley tenía como objetivo principal acentuar la incipiente intervención estatal en la organización de los servicios sanitarios locales. Se considera superado el concepto imperante de medicina individual, con el que no podían cubrirse las necesidades técnicas de la asistencia y se imponía la medicina en equipo o de grupo, para lo que se estimaba imprescindible la participación de diversos elementos médicos para poder llevar a cabo la importante función que habría de realizarse. Como es lógico pensar, este avance de la medicina en equipo solo podía hacerse en las ciudades y no en las zonas rurales.
El Decreto de 29 de septiembre de 1934 constituyó el Cuerpo de Médicos de Asistencia Pública Domiciliaria (A.P.D.) a partir de los funcionarios del escalafón del Cuerpo de Médicos Titulares Inspectores Municipales de Sanidad, estableciendose 5 categorías de plazas y pasan a depender de los presupuestos generales del Estado las de 3ª, 4ª y 5ª categorías, y permanecen bajo dominio municipal las de 1ª y 2ª categorías.
En el aspecto administrativo, el médico titular debía tomar posesión ante el alcalde, se le podían acumular otras plazas en caso de ausencia o enfermedad de otros médicos vecinos, tenía la obligación de residir en el partido médico y no podía ausentarse del mismo sin el permiso del alcalde, y ante él tenía que justificar la ausencia.
El 21 de noviembre de 1936, en la zona republicana se independiza el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social del de Trabajo y Previsión.
La TERCERA ETAPA, viene definida por tres Leyes importantes : El 14 de diciembre de 1942 se aprueba la ley por la que se crea el Seguro Obligatorio de Enfermedad, el 22 de noviembre de 1944 es promulgada la Ley de Bases de la Sanidad Nacional y en 1963 la Ley de Bases de la Seguridad Social.
La Ley de Bases de la Sanidad Nacional, expresa claramente que “incumbe al Estado el ejercicio de la función pública de la Sanidad” y que “en la consecución de los fines de esta función, el Estado será ayudado por las Corporaciones públicas, Organismos paraestatales y del Movimiento y por las Entidades particulares”. Con esto los médicos titulares pasan a ser funcionarios del Estado al servicio de las Corporaciones Locales, dependiendo del Ministerio de la Gobernación a través de la Dirección General de Sanidad y de las Jefaturas provinciales de Sanidad, sin perjuicio de la dependencia jerárquica inmediata del Alcalde-Presidente del Ayuntamiento donde presten sus servicios (Reglamento de personal de los Servicios Sanitarios Locales de 27 de Noviembre de 1953).
El acceso a plazas se hacía mediante concurso-oposición centralizada en Madrid. Sin embargo, en 1956, se creó el llamado escalafón B para acoger a los médicos titulares interinos que llevaran más de cinco años trabajando. Por Ley de 30 de junio de 1969 se declara a extinguir este escalafón unificándose las dos escalas, estando siempre por delante quien hubiese accedido al cuerpo mediante oposición.
Desde los años 70 ha variado poco la legislación sobre los médicos rurales. Sí es preciso señalar que a principios de esa década nació una sociedad científica con el objetivo de unir, comunicar, proporcionar formación continuada y asesoramiento jurídico a todos los médicos rurales de España. Se trata de la SEMER (Sociedad Española de Medicina Rural), que adaptándose a las circunstancias y cambios habidos en la Sanidad Española, llega a nuestros días con el nombre de Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN). Esta Sociedad, que hasta la fecha ha celebrado 20 congresos nacionales, en las conclusiones de su 2º Congreso, celebrado en León el año 1974, reivindicaba una especialidad para los médicos generales y solicitaba que esta se denominase MEDICINA DE FAMILIA.
Antes de la Reforma, la unidad administrativa del médico titular la constituía el partido médico. Antes de la modificación del mapa sanitario de Atención Primaria existían 5753 partidos médicos, de los que 4885 eran menores de 6000 habitantes y de estops, 2348 no llegaban a los 1000 habitantes5.
·En este ambiente, el médico rural constituía una parte del reducido grupo de personas procedentes de ambiente universitario (farmacéutico, cura, maestro, veterinario, etc). El estar en permanente contacto con la población y el hecho de la tupida red familiar existente en los núcleos reducidos, donde casi todo el mundo es familia, lo convierten en el punto de mira de la comunidad, lo que le condiciona su comportamiento e incluso corre peligro de impregnarse de algunos hábitos y actitudes del medio, si permanece mucho tiempo en él y no tiene frecuentes contactos con otras personas de su nivel cultural. Muchos médicos rurales han sido ejemplo de solidaridad con los demás y artífices del progreso y prosperidad de muchas poblaciones. En el polo opuesto ha habido algunos casos en los que el médico rural ha sido el cacique del pueblo y se ha valido de él para recoger pingües beneficios. Unos pocos de estos últimos pueden haber deteriorado la imagen de aquellos otros . Pero la población siempre sabe discernir quien es cada cual.
No estuvo libre el Médico Rural de la influencia de los caciques del pueblo ni de la autoridad municipal que en ocasiones le han exigido realizar actos médicos innecesarios, absurdos y humillantes, impuestos por los alcaldes en su condición de Presidentes de la Sanidad Local. Como botón de muestra de este desprestigio transcribo a continuación un significativo párrafo de un manifiesto que publicaron los médicos titulares en 18353:
“Cumplió el año y sale a cobrar; quien le manda esperar con intención de no pagar, cual le echa en cara que no merece el corto estipendio, porque salió dejando al enfermo o porque se retrasó en la visita, otro que le pagará en leña, aquel le enviará garbanzos, y el rico ceñudo, mirándole con desdén le negará el pago, porque oyó toser con poca atención al niño que se le acatarró o se le olvidó mirar la orina...... Si el rico se descontenta, influye para que vaya otro médico, ofreciéndole y engañándole otra vez, alimentando la rivalidad entre los dos; el pueblo entero la fomenta para robarles sus honorarios y eludir el pago, este se divide en bandos, y cuando salen por las calles a enganchar igualados, se oyen indecorosas voces de quien quiere médico bueno y barato”.
Esta situación de desprestigio y aislamiento se ha mantenido hasta hace poco tiempo. Por ello es fácil deducir que muchos médicos rurales se buscaran una coraza protectora, a veces positiva como pudiera ser una mayor entrega y compromiso con la población en el aspecto sanitario, social, cultural, educativo o bien dedicando su tiempo al estudio y a la investigación. Otros, sin embargo, escogieron una vía negativa, bien por depresión, bien por conveniencia egoísta, y cayeron en el alcoholismo o se han dedicado a ganar dineros fuera de su sueldo a veces de una manera poco ética.
En el ejercicio del médico rural, podemos encontrar históricamente algunas ventajas e inconvenientes, que podemos extrapolar a la actualidad :
Al conocer perfectamente a toda la comunidad puede influir de manera positiva controlando muchas variables no solo sanitarias, sino laborales, familiares, socioeconómicas, psicológicas, etc, dado el poder de influencia que ejerce sobre la población. Generalmente no conoce la masificación de la consulta y dispone de más tiempo para atender enfermos, para realizar actividades de promoción y Educación para la salud, e incluso para autoformarse y autocuidarse personalmente.
Como DESVENTAJAS o INCONVENIENTES, nos encontramos a un profesional que ejercía aislado, en solitario, sin medios y en permanente urgencia. En consecuencia era un técnico desfasado y con frecuencia anquilosado, no solo en conocimientos sino en voluntades. Los vecinos veían aumentada la dependencia de “su médico de cabecera” y este se contagiaba con frecuencia de los hábitos del medio. Su vida social y familiar estaba sometida a un duro contraste con su formación universitaria y tal vez su procedencia urbana. A pesar de todo lo anterior, hay que reconocer que la capacidad de resolución del médico rural ha sido siempre aceptable, por no decir alta.
Casi un siglo antes de Alma Ata, se definieron cuales eran las FUNCIONES DEL MEDICO TITULAR: Función BENEFICO-ASISTENCIAL a favor de los residentes y transeúntes pobres. Función de SANIDAD PREVENTIVA: Vacunaciones y estadística sanitaria. Funciones de AUXILIO A LA JUSTICIA: Certificación de defunciones. Sustituir al Médico del Registro Civil. Auxiliar al médico forense o sustituirlo en su ausencia, practicar autopsias, informar como peritos médico-legales. Reconocimiento de quintos. Inspección médico-escolar. Inspección de viviendas y expedición de cédulas de habitabilidad. Inspeccion de establecimientos. Asistencia a funcionarios de las fuerzas armadas y de la Administración Local. Prestación de servicios de la Seguridad Social.
Vemos cómo la delimitación poblacional a la que estaban sujetos los médicos rurales les facilitaba la comprensión e interiorización del concepto de comunidad como objeto de atención6. Así mismo el hecho de conocer y convivir con la población propiciaba un estado motivacional que inducía la empresa de actividades de prevención y promoción de la salud realizadas de motu propio.
Otro hecho importante a tener en cuenta como rcedente a la aparición de la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria fué la O.M. de Gobernación de 26 de enero de 1948. Esta Orden Ministerial, en su artículo primeo disponía que todo Médico titular en activo (propietario o interino) fuese designado automáticamente médico del S.O.E. (Seguro Obligatorio de Enfermedad), con el mismo carácter que tuviese su nombramiento de Médico Titular. Asistimos, pues, a la aparición de la figura de un médico con un perfil que precede al actual Médico de Familia, ya que oficialmente se añaden a las actividades de salud pública, ejercidas por el Médico titular, aquellas otras propiamente clínicas y asistenciales.
Los cambios sociales y demográficos acaecidos en la sociedad española durante los años 60 y 70 ocasionan una desorganización y desproporción en la asistencia sanitaria. La DESPOBLACION del medio rural hunde esta cultura tradicional empobreciéndola con retiradas masivas de inversiones que, en el apartado sanitario, son desviadas a los hospitales. En1940 España contaba con un 73% de población rural (6845 municipios de menos de 2000 habitantes, del total de 9254 municipios). En 1963 la población rural descendió a algo menos del 60% y en 1970 había bajado del 50%.
Paralela a la emigración rural de estos años es tambien la de los médicos. A principios de los 70 se comienzan a analizar las causas que afectan a esta crisis y se urge la necesidad de rescatar aquellos elementos característicos de la práctica del médico de cabecera que se fueron perdiendo, como era la orientación de la actividad profesional hacia el enfermo como persona y no a la enfermedad; la atención al paciente en su propio medio, considerando su entorno en el análisis de su enfermedad, incluyendo en el mismo las dimensiones preventivas y curativas de la medicina, etc. 7
El médico rural tradicional asumía numerosos aspectos de la práctica especializada (pequeña cirugía, traumatología, tocología, pediatría, odontología, etc.); después de haber pasado unos años en los que el médico ha acudido con demasiada frecuencia al especialista, vemos con satisfacción que se vuelve a ejercer como médico de cabecera. El antiguo médico rural visitaba en consultorio y especialmente en domicilio a sus pacientes y ahora aumentan las consultas en el Centro de Salud, a expensas de una disminución de la actividad domiciliaria perdiéndose ese contacto personal e íntimo que da el hogar del enfermo. Nuestros antecesores gozaban de una amplia disponibilidad de tiempo durante las 24 horas del día, que no “padecemos” ahora. El médico titular anterior formaba parte de la comunidad. Ahora existe un menor grado de integración del médico con la comunidad. De acuerdo con el desarrollo científico-técnico de la medicina de aquel tiempo, el médico tradicional estaba en condiciones de poseer la formación adecuada para los requerimientos de su práctica profesional, y ahora existe una inhibición a trabajar en el medio rural, por miedo a las deficiencias, que sumado a la falta de oposiciones y concursos de traslado, llevan al envejecimiento de la plantilla y a la situación de interinidad de la mayoría de los médicos.7 Existe una coincidencia en lo que respecta a la atención universal ya que antaño se atendía a toda la población, incluso a los menesterosos (beneficencia) y que ahora llamamos cobertura universal.
Como colofón de este apartado, podemos resumir unas características coincidentes de los actuales médicos rurales con sus antecesores:
El interés por la persona y su entorno, y el conocimiento de ambos, le facilitan la utilización de recursos para la solución de problemas, desde una situación privilegiada a la hora de asesorar a los pacientes, subrayando la importancia de la convivencia con el entorno socio-cultural de estos, a quienes se les proporciona la prestación de unos servicios preventivos y curativos en una atención longitudinal y continuada, a pesar de desenvolverse en unas condiciones de gran incertidumbre8.
BIBLIOGRAFIA :
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2. Turabian JL. Conflicto entre atención individual y la comunitaria: ¿los árboles nos impiden ver el bosque? Aten Primaria1993; XI (4): 161-2.
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8. Planes Magriñá A. Perversiones de la atención primaria. Aten Primaria 1994; XIV (9): 1045-6.
