Maimónides

Quejas somáticas: ¿Orgánicas o funcionales?

Dr. Bernabé Galán Sánchez
Médico de Familia. Fuente Palmera (Córdoba)

DIAPOS 1 y 2
- El hecho de ser humanos, nos condiciona a experimentar síntomas somáticos con cierta frecuencia sin que ello suponga padecer alguna enfermedad. Solo una pequeña parte de estos síntomas sentidos son producidos por alguna patología. Por tanto, para poder hablar de que un paciente presenta un trastorno somatomorfo y catalogarlo como psiquiátrico, es necesario que el individuo atribuya estas molestias a una enfermedad orgánica y busque un diagnóstico y un tratamiento médico de forma persistente, pese a la reafirmación de los médicos en el sentido de que no padece ninguna enfermedad grave que esté produciendo estos síntomas.
DIAPO 3
- A lo largo de la semana el 75 % de los adultos sanos padecemos algún tipo de dolor o malestar físico , que puede estar causado por alteraciones leves de los mismos procesos fisiológicos diarios (respiración, digestión, circulación, modificaciones hormonales, etc), modificaciones o transgresiones en la dieta, exceso físico o fatiga, infecciones víricas subclínicas, etc. Y también por factores ambientales, como el calor o frío extremos, exceso de luz, humedad, ruido y la contaminación ambiental.
DIAPO 4
- “En toda población hay pacientes con múltiples quejas crónicas y sin ninguna enfermedad seria, que raramente mejoran de sus síntomas a pesar de los esfuerzos del médico. Estas personas necesitan de sus achaques para poder vivir” (L. Liberman y M. Stuart)
DIAPO 5
- La coexistencia de condiciones médicas crónicas y psicopatología debe ser considerada en la planificación de los servicios de Atención Primaria de Salud, dados los altos costos y la duración de los tratamientos que requieren estos pacientes . Estos trastornos, a pesar de su elevada prevalencia no han recibido suficiente atención. En los diferentes estudios que profundizan algo en el conocimiento de estas patologías, no se incluyen habitualmente las variables geográficas y culturales, siendo estas un factor importante en la comprensión de la comorbilidad de enfermedades físicas y mentales. Son pacientes hiperfrecuentadores de los servicios de salud y con altos niveles de discapacidad que obliga a estar en baja laboral largos periodos de tiempo. Además son demandantes de evaluaciones médicas más completas y laboriosas, de hospitalizaciones más prolongadas y de tratamientos más especializados más costosos.
DIAPO 6
- En los últimos años resurge un interés creciente por el rescate del médico generalista, médico de familia o de cabecera, que mantenga una visión global del enfermo y un cuidado comprensivo para una mejor relación médico-paciente. La medicina familiar y comunitaria y la atención primaria de salud apuntan así a una medicina integral que preserve un tratamiento más humano del paciente y que posibilite también una utilización más racional de los modernos recursos diagnósticos y terapéuticos de los que disponemos , .
DIAPO 7
- Hay un refrán español que dice que “Salud es para el enfermo la cara del médico”. Y un proverbio árabe que asevera que “Quien no comprende una mirada, tampoco comprende una larga explicación”.
- “Déme 10 minutos de escucha interesada, no interrumpida, y le diré a usted todo lo que necesita saber para ayudarme” (Kaye)
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- La somatización se considera como uno de los más frecuentes y problemáticos fenómenos que encaran los médicos a nivel de atención primaria. Es un término genérico que incluye un amplio rango de fenómenos clínicos, una variedad de procesos que conducen al paciente a buscar ayuda médica por síntomas o malestares del cuerpo los cuales, a veces, aún cuando no existe evidencia médica de los mismos, el paciente erróneamente lo atribuye a una enfermedad orgánica .
- Es importante tener en cuenta estos trastornos debido a:
 Elevada prevalencia (4 %)
 Baja calidad de vida que producen en los pacientes.
 Elevado coste. Se cifra en un 10 % del gasto sanitario total.
 Dificultad de manejo de estos pacientes, rechazados por la mayoría de los médicos porque producen sentimientos de frustración e ira. Estos pacientes suelen acabar siempre en la consulta de un médico con un perfil específico, ya que han sido rechazados por los demás. Es posible que este tipo de “enfermos” no solo sean rechazados en la clínica, sino también en el campo de la investigación, al no existir demasiados estudios sobre ellos. Creo que tenemos mucho territorio virgen sobre el que trabajar, recorrer y explorar.

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Rosalía (85 años) Asidua visitadora a la consulta con distintos achaques cada vez. Se va a Madrid, permanece allí durante 4 meses, que se me pasaron enseguida, y cuando vuelve, como es natural, va a saludarme y a comenzar a quejarse y a exigirme recetas para sus dolencias. Me confiesa que en Madrid, durante todo el tiempo, no ha tenido que ir al médico (su hija me comentó que vivía en una 4ª planta sin ascensor y el consultorio lo cogían bastante lejos) Le comento que se vaya a Madrid, y que si allí no necesitó medicinas que por qué aquí si. Al negarme a ceder a sus exigencias, y levantarme la voz, le comento que es muy fácil la solución: que se cambie de médico y así no tendrá problemas. A lo que me responde: ¿cambiarme yo de médico con otro que no sea usted? ¡Ni muerta! ¡En la vida me cambiaría! …
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- La relación con los pacientes que podríamos calificar como de trato difícil afecta a la práctica diaria de los profesionales de Atención Primaria, porque suelen representar, según algunos autores, hasta un 15-30 % de las consultas. Estos estudios están basados en la opinión de los profesionales. En un estudio recientemente publicado en la revista Atención Primaria , se expone un trabajo que tiene como objetivo valorar el grado de satisfacción de los pacientes de trato difícil atendidos por un equipo de Atención Primaria. Uno de los seis grupos en los que dividen a estos pacientes de trato difícil es el de SOMATIZADORES; definiéndolos como pacientes plurisintomáticos con afecciones de difícil explicación biomédica, y atribuyéndoles la generación de un gran número de interconsultas y exploraciones complementarias.
- Estos pacientes, que de entrada provocan, generalmente en el médico, una serie de prejuicios que debemos salvar a la hora de atenderlos en la consulta, sin embargo, y a pesar de lo que podríamos pensar, suelen sentirse satisfechos con la atención recibida2 de su médico y también con el funcionamiento del sistema sanitario o al menos igual que la población en general.
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- Son pacientes que llegan a tu consulta, te piden perdón por volver a venir tan pronto, te lloran, se quejan, describen sus dolores, sus sentimientos, sus sensaciones, en definitiva “sus síntomas” vagos, difusos y generalizados . Si los pruebas espontáneamente los pillas enseguida, ya que el movimiento que realizan en respuesta a tu estímulo no podrían hacerlo si padeciesen la enfermedad orgánica que creen tener. La mayoría, salen de la consulta despidiéndose afectuosamente y preguntándote por la señora y los hijos.
- Cualquiera de los presentes podría narrarnos muchos ejemplos de casos de pacientes atendidos en su consulta. Pero creo que en Atención Primaria los ejemplos pueden ser más concluyentes, y en mi caso al ofrecerles una larga continuidad asistencial (llevo 26 años en la misma plaza) y tratarse además de una población rural, con las limitaciones que ello conlleva, puedo presentar algunos ejemplos pintorescos, que como pueden estar observando ustedes voy intercalando.
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- Otro caso es el de una señora, Mª Carmen G. Q. (29-06-1965) (41 años) dolor en la mano y cuando respira hondo se le hincha la mano.
El dolor, al igual que otros fenómenos clínicos, plantea la dificultad de establecer una diferencia tajante entre los factores funcionales y orgánicos . Esta dificultad tiene DIAPO 13 relación con los complicados mecanismos neurofisiológicos de transmisión del dolor. El estímulo nociceptivo periférico es transmitido al cerebro y percibido por la persona. Pero es este componente perceptivo el que introduce enormes diferencias en la experiencia del dolor. En ocasiones el paciente pierde toda capacidad para enfrentarse al dolor, transformándose éste en el fenómeno central de su existencia. En nuestro medio, o mejor dicho en el medio en el que desarrollo mi actividad profesional, que es el medio rural, ese proceso hipotético, del que hablaba Stekel a principios del siglo XX, en el cual los mecanismos de defensa natural no permiten la expresión de la ansiedad y, en su lugar, sólo es posible una “expresión visceral”, impidiendo la manifestación de la ansiedad experimentada conscientemente por el individuo, se da con bastante frecuencia. Así no es raro tener que atender, y muchas veces como urgencias, a personas que presentan crisis de disnea repentinas, dolores abdominales inexplicables, crisis hipertensivas en personas normotensas, alopecias, polaquiurias, lesiones dermatológicas, pruritos y exantemas, hormigueos en extremidades, etc., etc.
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- Estos pacientes plantean las mayores dificultades diagnósticas y terapéuticas en Medicina e implican un desafío de integración para aunar esfuerzos en aliviar su sufrimiento, poniendo a prueba sistemáticamente la capacidad de comprensión y de ayuda de parte del equipo médico. Estos pacientes que presentan síntomas funcionales, que nos hacen comentar “¡¡si es que no tienen nada!!”, siguen acudiendo a nuestras consultas. En ellos es frecuente que existan factores psiquiátricos asociados, como ansiedad, depresión o hipocondría, que suelen ser subdiagnosticados. Es raro que consulten los servicios de Salud Mental, sino por el contrario acuden repetidamente a especialistas clínicos o quirúrgicos, ocasionando numerosos procedimientos diagnósticos o terapéuticos e incluso quirúrgicos innecesarios , que no aportan ningún avance en la solución de su problema.
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- Los objetivos mínimos que el médico de Atención Primaria debe contemplar con pacientes somatizadores :
 Hacer una recogida de datos que permitan plantear hipótesis aproximativas a la situación global del paciente en relación a las causas de sus dolencias.
 Transmitir al interesado las hipótesis basadas en el punto anterior.
 Mantener con los pacientes un contacto adecuado a largo plazo.
 Valorar la motivación real del paciente para salir de su situación.
 Efectuar una propuesta terapéutica que le ayude a mejorar su calidad de vida.
 Evitar la yatrogenia.
 Limitar el deterioro.
 Derivar a dispositivos especializados cuando están disponibles.
 Evitar el gasto innecesario.
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- En un estudio recientemente publicado en la Public Library of Science Medicine vemos cómo las palabras de los médicos no surten ningún efecto, por lo general, en este tipo de enfermos, ya que la mayoría creen erróneamente que, en el curso de la conversación, el médico les había señalado que sus síntomas tenían una causa física importante. Los pacientes que somatizan podrían mejorar si evitaran buscar causas físicas. Por el contrario la solución a su problema habría que buscarla centrándose en estrategias prácticas para recuperar su salud y aliviar sus síntomas.
- A esto último también hizo referencia el Profesor Díaz Rubio en una conferencia sobre “Inteligencia y Síndrome de Intestino Irritable” . En la irrupción de esta enfermedad, de la que tampoco se conocen sus causas y nunca presenta lesiones o alteraciones orgánicas, parece intervenir la inteligencia: una inteligencia experiencial que ejerce un control sobre la experiencia emocional. Y sobre esta inteligencia es posible actuar.
- El neurólogo Arturo Goicoechea, opina que el cerebro es la parte informática que construye el dolor utilizando el conocimiento. Refiriéndose a la migraña y la fibromialgia, dice que son construcciones anómalas del cerebro, no porque al cerebro le pase nada, sino porque un sistema que debe manejar el conocimiento no siempre garantiza que el conocimiento sea el correcto .
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- Hay una serie de datos que hacen sospechar que nos encontramos ante un trastorno funcional psicógeno:
 Ya hemos dicho que presentan síntomas vagos, difusos o generalizados, sin un patrón consistente ni una distribución anatómica precisa6, .
 Su descripción es pintoresca y poco comprensible. Existe cierta discordancia entre la severidad del dolor o de las molestias que relata, con la actitud que mantiene mientras los enumera. (Ejemplo: Paciente que comenta intenso y permanente dolor lumbar pero se le ve sereno y contento)
 Los síntomas son atípicos y muestran una periodicidad anómala, con variaciones caprichosas e inexplicables. (Ejemplo: Lumbalgias que empeoran con el reposo, molestias precordiales sin relación con esfuerzos o reposos, dolores que no modifican mínimamente su intensidad con la administración de analgésicos, etc.)
 A pesar de ser síntomas poco definidos y sin causas comprobables, condicionan variados grados de incapacidad así como importantes consecuencias familiares, sociales y laborales, manejando a su familia o para obtener beneficios de algún tipo.
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Ejemplo: Concepción L. (53 años) Se descartó que tuviera una fibromialgia, después de pensar en múltiples diagnósticos. Acudía a consulta casi un par de veces en semana. Últimamente viene a llorarme porque su familia se ha hartado de ella y la evitan siempre que pueden. Y eso que estaba mejor con las últimas medicinas que le había mandado no sé que especialista esta vez. Antes de irse me dijo que no se las tomaba todos los días porque como eran tan caras se le acababan enseguida y no podía comprar más.
 En ocasiones existe una relación temporal entre una situación vital desencadenante (como fuente de ansiedad) y el comienzo o la exacerbación de los síntomas .
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 La historia clínica es farragosa y confusa, difícil de elaborar, desordenada, con puntos oscuros. La exploración física no obtiene datos objetivos, arroja resultados inconsistentes, y se suele acompañar de gestos exagerados y reacciones emocionales de defensa.
 Puede constatarse ansiedad, insomnio, depresión o rasgos neuróticos, pero el paciente siempre va a negar malestar psicológico y nunca vinculará sus desarreglos somáticos con conflictos personales.
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 EJEMPLO: Concepción A. R. (7-08-1949) (57 años): Espolones calcáneos, agorafobia, vértigo posicional paroxístico, picadura de garrapata, trastorno adaptativo crónico, algias generalizadas, taquicardia, hipercolesterolémica y le cae mal la simvastatina y el Voltaren le produce diarrea.
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- He recogido una serie de consejos ó trucos para superar dificultades terapéuticas y de relación médico-paciente:
 El médico debe limitarse a los exámenes complementarios que considere necesarios y no ceder a la ansiedad y a la constante presión del enfermo solicitando nuevos estudios. Esto solo agravará su ansiedad y cerrarán un círculo vicioso difícil de romper.
 El médico se abstendrá de hacer ningún comentario acerca de considerar sus molestias como imaginarias o inventadas, ya que el paciente las siente como muy reales.
 Como es natural, tarde o temprano la relación médico-paciente se deteriora y el clínico tendrá que contener la ansiedad y la frustración que le produce el trato con ese enfermo, y deberá también hacer frente a los sentimientos encontrados que éste le provoca. Es común que, después de la lógica dedicación inicial, el médico experimente indiferencia, impotencia, repliegue desilusionado o abierto rechazo, que pueden acabar en una derivación forzada. Debe además controlar el temor siempre latente de estar descuidando algún factor orgánico.
 Es importante auto observarse y controlar estos sentimientos por parte nuestra si pretendemos seguir siendo el médico de cabecera que estos pacientes necesitan. Habrá que atenuar la ansiedad originada en la relación médico-paciente, y de esta manera poder generar un acto médico más preciso y que debe incluir una explicación o abordaje psicosomático, el cual puede favorecer mucho la evolución de estos enfermos. Ese abordaje psicosomático requiere explorar con tacto aspectos de la vida emocional, familiar y social del enfermo, para correlacionarlos con la génesis y variaciones de sus síntomas. Así se podrá diagnosticar un estado depresivo encubierto que se manifestaba como dolor lumbar y de miembros inferiores, y tratarlo eficazmente con antidepresivos. 0, en un caso de cefaleas claramente relacionadas con situaciones de estrés familiar, un tratamiento con benzodiazepinas puede cortar el círculo vicioso y mejorar el dolor junto con la adaptación emocional del paciente14.
 El trabajo conjunto entre médicos de cabecera y psiquiatras es fundamental para diagnosticar y tratar adecuadamente los trastornos de personalidad y las conductas o reacciones de los pacientes.
 El paciente debe ser atendido por un solo médico, preferiblemente, su médico de cabecera, planificando citas regulares cada 4-6 semanas como máximo, programando consultas breves que sean posibles en la agenda del generalista.
 Es conveniente realizar exploraciones físicas simples en la zona de la que se queja el paciente .
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- El grado de gravedad de estos padecimientos es variable, yendo desde casos benignos que permiten un manejo razonable y el logro de mejorías clínicas, hasta casos crónicos muy serios que constituyen en realidad fenómenos psicóticos. Indicadores de gravedad son: el tiempo de evolución, la cantidad de consultas y estudios realizados, el número de médicos implicados, así como las consecuencias psicosociales del cuadro5, .
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- El abordaje de la enfermedad no es solo llegar a un diagnóstico y establecer una terapéutica adecuada. Es necesario también considerar los aspectos interpersonales que se desarrollan durante la relación médico-paciente y darles respuestas adecuadas, ya que de ello depende la eficacia del tratamiento . Así mismo y dado que el médico y el paciente no proceden de similares grupos socioculturales puede existir un desacuerdo entre sus modelos explicatorios. Este hecho puede provocar abandonos de tratamiento, falta de compromiso e insatisfacción del paciente y busca reiterada de nuevos médicos. Todo esto representa una carga para el sistema de salud y un aumento de la frustración y pérdida de tiempo para el médico5.
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- Como conclusión, creo que es importante la colaboración e interrelación entre médicos de Atención Primaria y Especialistas para tratar estas patologías.
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- Muchas gracias.






BIBLIOGRAFÍA

El Médico de Cabecera y la Psiquiatría

Se ha destacado en varias ocasiones en este foro la importancia de la Atención Primaria en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la depresión. El médico de cabecera tiene un conocimiento más profundo de los factores socio-culturales, genéticos, históricos, estresantes, etc. que pueden provocar una depresión en las personas cuyo cuidado de salud tiene encomendado y ello a veces nos facilita anticiparnos al psiquíatra en el diagnóstico de la misma.
El médico de familia, en palabras del profesor Salvador Cervera “tiene mucho que decir en prevención, orientación y asistencia”, sin embargo la profesora Carmen Leal cree que los médicos de Atención Primaria padecemos de una falta de “actitud positiva hacia las enfermedades mentales”. Es posible que esto sea cierto, pero no generalizado: la falta de formación continuada post-licenciatura hace que se nos escapen muchos diagnósticos e incluso en el caso de que lo sospechemos, no nos consideremos lo suficientemente formados como para tratar el cuadro y optemos por derivarlo a la consulta del psiquíatra.
Cuando un enfermo deprimido se presenta ante su médico de cabecera lo más seguro es que no lleve la etiqueta de “depresión” en la frente. Casi siempre vendrá con una serie de síntomas físicos que si no analizamos e investigamos detenidamente podrán hacernos creer que se trata de una enfermedad orgánica y solicitaremos pruebas diagnósticas e incluso instauraremos un tratamiento. El enfermo volverá a los pocos días ante la falta de mejoría de sus síntomas.
La formación continuada del médico de cabecera unida a una buena relación y facilidad de comunicación con el psiquíatra nos ayudarían a desarrollar ciertas habilidades para detectar estas depresiones enmascaradas. El tener el médico de familia la certeza de poder contar con el apoyo del psiquiatra anima a aquel a ocuparse en un momento dado del enfermo deprimido que se le presente.
Pero nosotros también podemos ayudar al psiquiatra. Gracias al contacto más directo con el individuo y con el medio por parte del médico de familia podemos observar con frecuencia en algunos vecinos nuestros algunas máscaras conductuales como adicciones, conductas autodestructivas, delincuencia, etc. que nos ayudan a detectar y diagnosticar depresiones en estas personas con mayor facilidad.
Los médicos de cabecera podemos colaborar con el psiquíatra en los tres niveles de prevención de los trastornos depresivos:
En la prevención primaria, podemos actuar tanto sobre los factores predisponentes y desencadenantes, tanto biológicos como psicológicos, también en las situaciones de crisis (estrés agudo, tentativas de suicidio, pérdida de seres queridos, etc), como también podemos poner en marcha actuaciones dirigidas a la resolución de problemas relacionados con el ámbito familiar, social o laboral e influimos en la modificación de conductas con el objetivo de entrenar a los pacientes a manejar el estrés o la frustración, a la par que les ayudamos a incrementar su auto confianza.
En el nivel secundario de prevención intentamos reducir la prevalencia de la depresión, colaborando con el psiquíatra en el diagnóstico precoz, el manejo adecuado y en la prevención de recaídas, controlando la terapéutica de mantenimiento. En este caso es muy importante la labor del médico de familia sobre el paciente y su entorno familiar incrementando la capacidad de identificar y reconocer la presencia de la depresión. Otra manera de colaborar en la prevención secundaria es con la derivación adecuada y en el momento oportuno, generalmente por falta de respuesta al tratamiento.
Pero la prevención secundaria en la que podemos colaborar los médicos de familia no puede ser factible si no se modifican algunas características dependientes del medio sanitario en el que nos desenvolvemos, como son la accesibilidad y disponibilidad de las estructuras sanitarias, el tiempo disponible para atender a los enfermos y la continuidad de la asistencia.
En lo que respecta a la prevención terciaria hemos de prevenir y reducir la duración y efectos de recaídas y reagudizaciones y minimizar las consecuencias adversas, consiguiendo de los pacientes que sigan las recomendaciones terapéuticas y acepten tratamientos a largo plazo. Así mismo, como sabemos que la mayor parte de las recaídas van asociadas a acontecimientos vitales estresantes o a la ausencia de apoyo psico-social, habremos de actuar en este sentido.

¿CÓMO ATENDEMOS A LOS ENFERMOS DEPRIMIDOS?
Pienso que generalmente, los médicos de cabecera tenemos una especial sensibilidad en el trato con estos enfermos, y que lo hacemos medianamente bien. Intentamos proporcionarles una ATENCION INTEGRAL, evaluando tanto a la persona como al medio y actuamos terapéuticamente de una manera biológica, psicológica y ambiental. Esta ACTITUD COMPRENSIVA del profesional explicando que no todas las molestias se pueden evidenciar en la exploración y que además del problema físico, puede haber un trastorno de su estado de ánimo, da confianza al enfermo y permite una pauta terapéutica que optimizará el pronóstico, facilitando un nivel de comunicación satisfactorio y favoreciendo la atención psicológico-catártica.
Sin embargo, aún se siguen dando actuaciones incorrectas basadas en unas actitudes profesionales viciadas en las que se hace una evaluación solo física y la acción terapéutica es solo biológica.
Hay compañeros que con una actitud PATERNALISTA dicen al enfermo que “está sano, que no tiene nada, que está muy fuerte”, etc. El paciente sale perplejo de la consulta, sin ninguna pauta terapéutica y preguntándose que si no tiene nada por qué le duele.
Otros adoptan una actitud de SUPERIORIDAD O PREPOTENCIA: en este caso se le dice al enfermo que “no se preocupe, que lo que tiene se lo arreglo yo en unos días, y que lo voy a dejar nuevo”. No se le da un diagnóstico o se le confunde con palabrería y nombres raros. El enfermo sale FRUSTRADO al no enterarse qué es lo que tiene y aún en el caso de confiar plenamente en que la receta que le ha dado le sanará, el pronóstico será desfavorable y a los pocos días volverá o cambiará de médico.
Otro caso es el de quien adopta una actitud de ENGAÑO O FALSA COMPRENSION: se le dice al enfermo que sus síntomas lo explican “el poquito desgaste de huesos que tiene, la tensión baja, algo de artrosis, el estómago caido, las cervicales, etc.” Esto facilita una actitud HIPOCODRIACA por parte del enfermo con un pronóstico muy desfavorable, ya que repetirá frecuentemente las visitas al médico con otros síntomas buscándoles justificación.
Por último, se puede dar la actitud profesional de INDIGNACION ante la persistencia del enfermo: “como la consulta no cuesta dinero, en lugar de estar haciendo otras cosas viene a molestar”, “mire, a mi también me duele y no me quejo”, “por culpa de gente como usted, que me hacen perder el tiempo no puedo atender a otros pacientes que sí están enfermos de verdad”, etc. El paciente sale FRUSTRADO, IRRITADO y con una gran DESCONFIANZA. Seguramente ni pase por la farmacia a recoger el medicamento si es que le ha prescrito algo. El pronóstico también es desfavorable.

¿QUÉ TIPOS DE ENFERMOS DEPRESIVOS ATENDEMOS PREDOMINANTEMENTE EN ATENCION PRIMARIA?
Antes que nada hemos de lamentar que a veces la falta de tiempo en la consulta a demanda en el Centro de Salud nos puede llevar a tratar a la ligera ciertos cuadros que enmascaran una depresión. Si estamos lo suficientemente alerta y pensamos en la posibilidad de que se trate de un cuadro depresivo debemos citar al enfermo a otra hora y atenderlo más detenidamente.
Lo dicho anteriormente cobra mayor interés cuando se trata de un adolescente del que sus padres, casi siempre su madre, se quejan de que ha dejado de comer, está serio, presenta frecuentes cefaleas, manifiesta cambios en el estado de ánimo, descuida su aseo personal, está agresivo, etc. En este caso debemos detenernos y no restar importancia con una respuesta como “son cosas de la edad”, ya que corremos el riesgo de encontrarnos a los pocos días con un suicidio o intento de suicidio. Tenemos que sopesar nuestra preparación e incluso la posibilidad de derivación al psiquíatra.
En nuestro medio, predominantemente rural, abunda la depresión en la mujer, tanto en la joven recién casada a quien se le “viene la casa encima”, como la mujer “realizada” pero vacía de relaciones afectivas y agobiada por una insoportable soledad y falta de comprensión por parte del vecindario. También es muy frecuente la depresión en la mujer menopausica que sufre el síndrome del “nido vacío” por la ausencia de sus hijos y se frustra y deprime al no encontrar ya sentido a su existencia.
Especial cuidado hemos de tener con los ancianos que tras deprimirse presentan en alto grado riesgo de suicidio, al que llegan por no soportar el aislamiento social, la soledad, las dificultades económicas, el olvido, etc.

¿CÓMO NOS RELACIONAMOS CON EL PSIQUIATRA O CON EL EQUIPO DE SALUD MENTAL?
Teóricamente el tipo de relación es triple: escrita mediante las hojas de informe y derivación, telefónica, en cualquier momento y personal. Las dos primeras permanecen, pero el contacto personal ha ido desapareciendo debido a la falta de tiempo para reunirnos, como hacíamos antes. En aquellas reuniones, además de formación continuada en psiquiatría se hacía lo que llamábamos repaso de enfermos, e incluso se reconsideraban tratamientos basándose en la información que aportábamos los médicos de cabecera. Así mismo han disminuido, por no decir desaparecido las visitas conjuntas domiciliarias que realizaban psiquíatra y médico de cabecera a los enfermos que no podían acudir a la consulta.

No quisiera terminar mi intervención sin mencionar otro tema interesante e importante que sería motivo de un debate aparte, cual es el relacionado con el cuidado de nuestra propia salud mental. ¿Sabemos protegernos o estamos preparados para “encajar” la descarga catártica de los enfermos depresivos que atendemos los médicos de cabecera? Dejo la pregunta en el aire por si alguien quiere contestarla o comentarla posteriormente.

Podemos concluir resumiendo, que a pesar de la falta de tiempo en las consultas, la tendencia que podamos tener en ocasiones a adoptar actitudes negativas en el trato a los pacientes, el acoso de la administración recomendándonos el no uso de los antidepresivos modernos, y algunos otros inconvenientes, el manejo del enfermo deprimido por el médico de familia goza de ventajas tales como la buena predisposición para tratar a estos enfermos, el conocimiento del medio socio-familiar y ambiental y sobre todo el interés por aprender y reciclarse en estos temas que manifiesta el médico de cabecera.

Dependencia de las Urgencias

Existe últimamente un debate permanente entre algunas especialidades acerca de la dependencia de las áreas de Urgencias, si deben ser autónomas o integradas en otros servicios. Se nos solicita la opinión a las distintas sociedades científicas, por lo que gustosamente accedo a escribir unas líneas, que si bien pueden expresar la opinión captada entre los socios de Semergen (Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista), algunos párrafos pueden verse influenciados por la experiencia vivida por un médico que ejerce en el medio rural desde hace veinticinco años.
De entrada es preciso afirmar algo que es evidente: quien atiende urgencias es una persona especial, por muchos motivos, y por lo tanto debe pertenecer a un “cuerpo” de elite. Debe ser alguien que esté preparado para afrontar el riesgo que supone atender situaciones límite y formado para responder eficientemente en cualquier circunstancia. Por lo tanto, debe ser un profesional formado en todas las áreas del conocimiento médico, o lo que es lo mismo, un Médico Generalista, especializado en urgencias. Pienso que en el curriculum formativo de la especialidad de Medicina de Familia, debería existir un período de formación específico en la atención de urgencias y además, quienes se dediquen a ello deben reciclarse, acreditarse y recertificarse frecuentemente. Estos compañeros pueden atender una situación urgente tanto en la puerta de urgencias de un hospital como en un núcleo rural aislado.
Existen dos situaciones diferentes respecto a la dependencia funcional de las áreas de urgencias, aunque debe haber una coordinación entre ambas: Atención Primaria y Hospital. En Atención Primaria, aparecen factores contradictorios a tener en cuenta como puede ser la necesidad de integrar las urgencias en la actividad normal de los centros de salud y el hecho de que son muchos los médicos de atención primaria que no desean hacer guardias. En este caso debería contratarse médicos de generales/de familia formados y acreditados en urgencias para suplir a los miembros del equipo de atención primaria que no deseen hacer guardias o estén eximidos de realizarlas, bien sea por edad, enfermedad o cualquier otro motivo. La continuidad de la atención y el registro de las actividades en el horario de urgencias, son acordes con la filosofía de la Atención Primaria.
La dependencia funcional, por lo tanto, de las áreas de urgencia debe ser directa del lugar donde se atienden: en la Zona Básica de Salud deben depender del Director del Centro de Salud, y en el Hospital, supongo que deben depender del Gerente del mismo. Otra cosa es la coordinación: esta debiera ser única, y no se ceñiría solo al aspecto sanitario, sino a todo lo que rodea las situaciones de emergencia: ayuntamientos, cuerpos de seguridad, protección civil, bomberos, obras públicas, etc.
Resumiendo: dependencia del lugar donde se presta la atención, coordinación única. Perfil del médico de urgencias: no es necesaria otra especialidad, ya que existe en la actualidad: la especialidad de Medicina de Familia, en cuyo curriculum habría que hacer mayor hincapié en el área de atención al enfermo en situación urgente, sin entrar en discusiones acerca de la situación actual, que está perfectamente cubierta por compañeros que aún sin tener lo que se debiera exigir en el futuro, están atendiendo urgencias igual que lo harán en el futuro quienes les corresponda con el título que quieran exigirles.
DR. Bernabé Galán Sánchez
Director de la Zona Básica de Salud de FuentePalmera
Presidente de Semergen-Andalucía