Quejas somáticas: ¿Orgánicas o funcionales?

Dr. Bernabé Galán Sánchez
Médico de Familia. Fuente Palmera (Córdoba)

DIAPOS 1 y 2
- El hecho de ser humanos, nos condiciona a experimentar síntomas somáticos con cierta frecuencia sin que ello suponga padecer alguna enfermedad. Solo una pequeña parte de estos síntomas sentidos son producidos por alguna patología. Por tanto, para poder hablar de que un paciente presenta un trastorno somatomorfo y catalogarlo como psiquiátrico, es necesario que el individuo atribuya estas molestias a una enfermedad orgánica y busque un diagnóstico y un tratamiento médico de forma persistente, pese a la reafirmación de los médicos en el sentido de que no padece ninguna enfermedad grave que esté produciendo estos síntomas.
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- A lo largo de la semana el 75 % de los adultos sanos padecemos algún tipo de dolor o malestar físico , que puede estar causado por alteraciones leves de los mismos procesos fisiológicos diarios (respiración, digestión, circulación, modificaciones hormonales, etc), modificaciones o transgresiones en la dieta, exceso físico o fatiga, infecciones víricas subclínicas, etc. Y también por factores ambientales, como el calor o frío extremos, exceso de luz, humedad, ruido y la contaminación ambiental.
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- “En toda población hay pacientes con múltiples quejas crónicas y sin ninguna enfermedad seria, que raramente mejoran de sus síntomas a pesar de los esfuerzos del médico. Estas personas necesitan de sus achaques para poder vivir” (L. Liberman y M. Stuart)
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- La coexistencia de condiciones médicas crónicas y psicopatología debe ser considerada en la planificación de los servicios de Atención Primaria de Salud, dados los altos costos y la duración de los tratamientos que requieren estos pacientes . Estos trastornos, a pesar de su elevada prevalencia no han recibido suficiente atención. En los diferentes estudios que profundizan algo en el conocimiento de estas patologías, no se incluyen habitualmente las variables geográficas y culturales, siendo estas un factor importante en la comprensión de la comorbilidad de enfermedades físicas y mentales. Son pacientes hiperfrecuentadores de los servicios de salud y con altos niveles de discapacidad que obliga a estar en baja laboral largos periodos de tiempo. Además son demandantes de evaluaciones médicas más completas y laboriosas, de hospitalizaciones más prolongadas y de tratamientos más especializados más costosos.
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- En los últimos años resurge un interés creciente por el rescate del médico generalista, médico de familia o de cabecera, que mantenga una visión global del enfermo y un cuidado comprensivo para una mejor relación médico-paciente. La medicina familiar y comunitaria y la atención primaria de salud apuntan así a una medicina integral que preserve un tratamiento más humano del paciente y que posibilite también una utilización más racional de los modernos recursos diagnósticos y terapéuticos de los que disponemos , .
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- Hay un refrán español que dice que “Salud es para el enfermo la cara del médico”. Y un proverbio árabe que asevera que “Quien no comprende una mirada, tampoco comprende una larga explicación”.
- “Déme 10 minutos de escucha interesada, no interrumpida, y le diré a usted todo lo que necesita saber para ayudarme” (Kaye)
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- La somatización se considera como uno de los más frecuentes y problemáticos fenómenos que encaran los médicos a nivel de atención primaria. Es un término genérico que incluye un amplio rango de fenómenos clínicos, una variedad de procesos que conducen al paciente a buscar ayuda médica por síntomas o malestares del cuerpo los cuales, a veces, aún cuando no existe evidencia médica de los mismos, el paciente erróneamente lo atribuye a una enfermedad orgánica .
- Es importante tener en cuenta estos trastornos debido a:
 Elevada prevalencia (4 %)
 Baja calidad de vida que producen en los pacientes.
 Elevado coste. Se cifra en un 10 % del gasto sanitario total.
 Dificultad de manejo de estos pacientes, rechazados por la mayoría de los médicos porque producen sentimientos de frustración e ira. Estos pacientes suelen acabar siempre en la consulta de un médico con un perfil específico, ya que han sido rechazados por los demás. Es posible que este tipo de “enfermos” no solo sean rechazados en la clínica, sino también en el campo de la investigación, al no existir demasiados estudios sobre ellos. Creo que tenemos mucho territorio virgen sobre el que trabajar, recorrer y explorar.

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Rosalía (85 años) Asidua visitadora a la consulta con distintos achaques cada vez. Se va a Madrid, permanece allí durante 4 meses, que se me pasaron enseguida, y cuando vuelve, como es natural, va a saludarme y a comenzar a quejarse y a exigirme recetas para sus dolencias. Me confiesa que en Madrid, durante todo el tiempo, no ha tenido que ir al médico (su hija me comentó que vivía en una 4ª planta sin ascensor y el consultorio lo cogían bastante lejos) Le comento que se vaya a Madrid, y que si allí no necesitó medicinas que por qué aquí si. Al negarme a ceder a sus exigencias, y levantarme la voz, le comento que es muy fácil la solución: que se cambie de médico y así no tendrá problemas. A lo que me responde: ¿cambiarme yo de médico con otro que no sea usted? ¡Ni muerta! ¡En la vida me cambiaría! …
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- La relación con los pacientes que podríamos calificar como de trato difícil afecta a la práctica diaria de los profesionales de Atención Primaria, porque suelen representar, según algunos autores, hasta un 15-30 % de las consultas. Estos estudios están basados en la opinión de los profesionales. En un estudio recientemente publicado en la revista Atención Primaria , se expone un trabajo que tiene como objetivo valorar el grado de satisfacción de los pacientes de trato difícil atendidos por un equipo de Atención Primaria. Uno de los seis grupos en los que dividen a estos pacientes de trato difícil es el de SOMATIZADORES; definiéndolos como pacientes plurisintomáticos con afecciones de difícil explicación biomédica, y atribuyéndoles la generación de un gran número de interconsultas y exploraciones complementarias.
- Estos pacientes, que de entrada provocan, generalmente en el médico, una serie de prejuicios que debemos salvar a la hora de atenderlos en la consulta, sin embargo, y a pesar de lo que podríamos pensar, suelen sentirse satisfechos con la atención recibida2 de su médico y también con el funcionamiento del sistema sanitario o al menos igual que la población en general.
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- Son pacientes que llegan a tu consulta, te piden perdón por volver a venir tan pronto, te lloran, se quejan, describen sus dolores, sus sentimientos, sus sensaciones, en definitiva “sus síntomas” vagos, difusos y generalizados . Si los pruebas espontáneamente los pillas enseguida, ya que el movimiento que realizan en respuesta a tu estímulo no podrían hacerlo si padeciesen la enfermedad orgánica que creen tener. La mayoría, salen de la consulta despidiéndose afectuosamente y preguntándote por la señora y los hijos.
- Cualquiera de los presentes podría narrarnos muchos ejemplos de casos de pacientes atendidos en su consulta. Pero creo que en Atención Primaria los ejemplos pueden ser más concluyentes, y en mi caso al ofrecerles una larga continuidad asistencial (llevo 26 años en la misma plaza) y tratarse además de una población rural, con las limitaciones que ello conlleva, puedo presentar algunos ejemplos pintorescos, que como pueden estar observando ustedes voy intercalando.
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- Otro caso es el de una señora, Mª Carmen G. Q. (29-06-1965) (41 años) dolor en la mano y cuando respira hondo se le hincha la mano.
El dolor, al igual que otros fenómenos clínicos, plantea la dificultad de establecer una diferencia tajante entre los factores funcionales y orgánicos . Esta dificultad tiene DIAPO 13 relación con los complicados mecanismos neurofisiológicos de transmisión del dolor. El estímulo nociceptivo periférico es transmitido al cerebro y percibido por la persona. Pero es este componente perceptivo el que introduce enormes diferencias en la experiencia del dolor. En ocasiones el paciente pierde toda capacidad para enfrentarse al dolor, transformándose éste en el fenómeno central de su existencia. En nuestro medio, o mejor dicho en el medio en el que desarrollo mi actividad profesional, que es el medio rural, ese proceso hipotético, del que hablaba Stekel a principios del siglo XX, en el cual los mecanismos de defensa natural no permiten la expresión de la ansiedad y, en su lugar, sólo es posible una “expresión visceral”, impidiendo la manifestación de la ansiedad experimentada conscientemente por el individuo, se da con bastante frecuencia. Así no es raro tener que atender, y muchas veces como urgencias, a personas que presentan crisis de disnea repentinas, dolores abdominales inexplicables, crisis hipertensivas en personas normotensas, alopecias, polaquiurias, lesiones dermatológicas, pruritos y exantemas, hormigueos en extremidades, etc., etc.
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- Estos pacientes plantean las mayores dificultades diagnósticas y terapéuticas en Medicina e implican un desafío de integración para aunar esfuerzos en aliviar su sufrimiento, poniendo a prueba sistemáticamente la capacidad de comprensión y de ayuda de parte del equipo médico. Estos pacientes que presentan síntomas funcionales, que nos hacen comentar “¡¡si es que no tienen nada!!”, siguen acudiendo a nuestras consultas. En ellos es frecuente que existan factores psiquiátricos asociados, como ansiedad, depresión o hipocondría, que suelen ser subdiagnosticados. Es raro que consulten los servicios de Salud Mental, sino por el contrario acuden repetidamente a especialistas clínicos o quirúrgicos, ocasionando numerosos procedimientos diagnósticos o terapéuticos e incluso quirúrgicos innecesarios , que no aportan ningún avance en la solución de su problema.
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- Los objetivos mínimos que el médico de Atención Primaria debe contemplar con pacientes somatizadores :
 Hacer una recogida de datos que permitan plantear hipótesis aproximativas a la situación global del paciente en relación a las causas de sus dolencias.
 Transmitir al interesado las hipótesis basadas en el punto anterior.
 Mantener con los pacientes un contacto adecuado a largo plazo.
 Valorar la motivación real del paciente para salir de su situación.
 Efectuar una propuesta terapéutica que le ayude a mejorar su calidad de vida.
 Evitar la yatrogenia.
 Limitar el deterioro.
 Derivar a dispositivos especializados cuando están disponibles.
 Evitar el gasto innecesario.
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- En un estudio recientemente publicado en la Public Library of Science Medicine vemos cómo las palabras de los médicos no surten ningún efecto, por lo general, en este tipo de enfermos, ya que la mayoría creen erróneamente que, en el curso de la conversación, el médico les había señalado que sus síntomas tenían una causa física importante. Los pacientes que somatizan podrían mejorar si evitaran buscar causas físicas. Por el contrario la solución a su problema habría que buscarla centrándose en estrategias prácticas para recuperar su salud y aliviar sus síntomas.
- A esto último también hizo referencia el Profesor Díaz Rubio en una conferencia sobre “Inteligencia y Síndrome de Intestino Irritable” . En la irrupción de esta enfermedad, de la que tampoco se conocen sus causas y nunca presenta lesiones o alteraciones orgánicas, parece intervenir la inteligencia: una inteligencia experiencial que ejerce un control sobre la experiencia emocional. Y sobre esta inteligencia es posible actuar.
- El neurólogo Arturo Goicoechea, opina que el cerebro es la parte informática que construye el dolor utilizando el conocimiento. Refiriéndose a la migraña y la fibromialgia, dice que son construcciones anómalas del cerebro, no porque al cerebro le pase nada, sino porque un sistema que debe manejar el conocimiento no siempre garantiza que el conocimiento sea el correcto .
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- Hay una serie de datos que hacen sospechar que nos encontramos ante un trastorno funcional psicógeno:
 Ya hemos dicho que presentan síntomas vagos, difusos o generalizados, sin un patrón consistente ni una distribución anatómica precisa6, .
 Su descripción es pintoresca y poco comprensible. Existe cierta discordancia entre la severidad del dolor o de las molestias que relata, con la actitud que mantiene mientras los enumera. (Ejemplo: Paciente que comenta intenso y permanente dolor lumbar pero se le ve sereno y contento)
 Los síntomas son atípicos y muestran una periodicidad anómala, con variaciones caprichosas e inexplicables. (Ejemplo: Lumbalgias que empeoran con el reposo, molestias precordiales sin relación con esfuerzos o reposos, dolores que no modifican mínimamente su intensidad con la administración de analgésicos, etc.)
 A pesar de ser síntomas poco definidos y sin causas comprobables, condicionan variados grados de incapacidad así como importantes consecuencias familiares, sociales y laborales, manejando a su familia o para obtener beneficios de algún tipo.
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Ejemplo: Concepción L. (53 años) Se descartó que tuviera una fibromialgia, después de pensar en múltiples diagnósticos. Acudía a consulta casi un par de veces en semana. Últimamente viene a llorarme porque su familia se ha hartado de ella y la evitan siempre que pueden. Y eso que estaba mejor con las últimas medicinas que le había mandado no sé que especialista esta vez. Antes de irse me dijo que no se las tomaba todos los días porque como eran tan caras se le acababan enseguida y no podía comprar más.
 En ocasiones existe una relación temporal entre una situación vital desencadenante (como fuente de ansiedad) y el comienzo o la exacerbación de los síntomas .
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 La historia clínica es farragosa y confusa, difícil de elaborar, desordenada, con puntos oscuros. La exploración física no obtiene datos objetivos, arroja resultados inconsistentes, y se suele acompañar de gestos exagerados y reacciones emocionales de defensa.
 Puede constatarse ansiedad, insomnio, depresión o rasgos neuróticos, pero el paciente siempre va a negar malestar psicológico y nunca vinculará sus desarreglos somáticos con conflictos personales.
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 EJEMPLO: Concepción A. R. (7-08-1949) (57 años): Espolones calcáneos, agorafobia, vértigo posicional paroxístico, picadura de garrapata, trastorno adaptativo crónico, algias generalizadas, taquicardia, hipercolesterolémica y le cae mal la simvastatina y el Voltaren le produce diarrea.
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- He recogido una serie de consejos ó trucos para superar dificultades terapéuticas y de relación médico-paciente:
 El médico debe limitarse a los exámenes complementarios que considere necesarios y no ceder a la ansiedad y a la constante presión del enfermo solicitando nuevos estudios. Esto solo agravará su ansiedad y cerrarán un círculo vicioso difícil de romper.
 El médico se abstendrá de hacer ningún comentario acerca de considerar sus molestias como imaginarias o inventadas, ya que el paciente las siente como muy reales.
 Como es natural, tarde o temprano la relación médico-paciente se deteriora y el clínico tendrá que contener la ansiedad y la frustración que le produce el trato con ese enfermo, y deberá también hacer frente a los sentimientos encontrados que éste le provoca. Es común que, después de la lógica dedicación inicial, el médico experimente indiferencia, impotencia, repliegue desilusionado o abierto rechazo, que pueden acabar en una derivación forzada. Debe además controlar el temor siempre latente de estar descuidando algún factor orgánico.
 Es importante auto observarse y controlar estos sentimientos por parte nuestra si pretendemos seguir siendo el médico de cabecera que estos pacientes necesitan. Habrá que atenuar la ansiedad originada en la relación médico-paciente, y de esta manera poder generar un acto médico más preciso y que debe incluir una explicación o abordaje psicosomático, el cual puede favorecer mucho la evolución de estos enfermos. Ese abordaje psicosomático requiere explorar con tacto aspectos de la vida emocional, familiar y social del enfermo, para correlacionarlos con la génesis y variaciones de sus síntomas. Así se podrá diagnosticar un estado depresivo encubierto que se manifestaba como dolor lumbar y de miembros inferiores, y tratarlo eficazmente con antidepresivos. 0, en un caso de cefaleas claramente relacionadas con situaciones de estrés familiar, un tratamiento con benzodiazepinas puede cortar el círculo vicioso y mejorar el dolor junto con la adaptación emocional del paciente14.
 El trabajo conjunto entre médicos de cabecera y psiquiatras es fundamental para diagnosticar y tratar adecuadamente los trastornos de personalidad y las conductas o reacciones de los pacientes.
 El paciente debe ser atendido por un solo médico, preferiblemente, su médico de cabecera, planificando citas regulares cada 4-6 semanas como máximo, programando consultas breves que sean posibles en la agenda del generalista.
 Es conveniente realizar exploraciones físicas simples en la zona de la que se queja el paciente .
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- El grado de gravedad de estos padecimientos es variable, yendo desde casos benignos que permiten un manejo razonable y el logro de mejorías clínicas, hasta casos crónicos muy serios que constituyen en realidad fenómenos psicóticos. Indicadores de gravedad son: el tiempo de evolución, la cantidad de consultas y estudios realizados, el número de médicos implicados, así como las consecuencias psicosociales del cuadro5, .
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- El abordaje de la enfermedad no es solo llegar a un diagnóstico y establecer una terapéutica adecuada. Es necesario también considerar los aspectos interpersonales que se desarrollan durante la relación médico-paciente y darles respuestas adecuadas, ya que de ello depende la eficacia del tratamiento . Así mismo y dado que el médico y el paciente no proceden de similares grupos socioculturales puede existir un desacuerdo entre sus modelos explicatorios. Este hecho puede provocar abandonos de tratamiento, falta de compromiso e insatisfacción del paciente y busca reiterada de nuevos médicos. Todo esto representa una carga para el sistema de salud y un aumento de la frustración y pérdida de tiempo para el médico5.
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- Como conclusión, creo que es importante la colaboración e interrelación entre médicos de Atención Primaria y Especialistas para tratar estas patologías.
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- Muchas gracias.






BIBLIOGRAFÍA