Tiempo por consulta. Una perspectiva profesional

CONCLUSIONES I FORO ATENCIÓN PRIMARIA

Relator: Dr. Bernabé Galán Sánchez

1. El tiempo que debemos emplear los médicos en consulta es un tema muy debatido y siempre en boga: los médicos lo que queremos es tener el tiempo suficiente y necesario para dar a cada paciente lo que necesita. Se trata, pues, de un problema Deontológico: Tenemos el deber de garantizar una asistencia de calidad científica y humana, y por otro lado, el médico tiene la obligación de llamar la atención de la comunidad sobre las deficiencias que impidan el correcto ejercicio de la profesión.
2. La participación de los pacientes en el proceso de la consulta y la discusión de temas psicosociales requiere tiempos de duración de consultas más largos.
3. Sin embargo, no debemos creer que un tiempo de consulta más prolongado va a garantizar una mejor comunicación médico-paciente.
4. El tiempo de consulta debe ser suficientemente amplio para hablar y escuchar. No debe haber tensión ni prisas. La palabra del médico debe ser la justa, para llenar el vacío del paciente. La información es vital en el éxito del acto médico. En ese tiempo del que no disponemos deben incluirse aspectos sociales, religiosos, costumbres, hábitos, raza, etc., cada vez más frecuentes y más presentes en nuestras consultas, con la incorporación de los inmigrantes a nuestros cupos. No es admisible un tiempo menor a 10 minutos por paciente. Reducir errores y mejorar la seguridad de los pacientes se relaciona directamente con la duración de la consulta.
5. Por falta de tiempo, se sustituye en ocasiones (diríamos frecuentemente) con medicamentos lo que no se puede hacer con convicción y explicaciones al paciente.
6. Se incide exageradamente en el gasto farmacéutico como responsable de los males del Sistema. Quienes trabajamos a pie de obra sabemos mucho de esto, y conocemos los resquicios y grietas por donde se escapa el gasto: son muchas las ocasiones al día en las que nos damos cuenta que teniendo tiempo en la consulta se ahorraría mucho dinero en farmacia: bien eliminando un medicamento, bien posponiendo su toma, bien negándonos a recetarlo convenciendo al paciente, bien explicando a este que su uso abusivo es perjudicial, y un largo etc. Si cada día fuésemos sumando, cuando sale cada paciente de la consulta, lo que se podría haber ahorrado con cada uno, de haber tenido tiempo para atenderlo dignamente, saldría un montante suficiente para haber contratado varios médicos ese día que ayudaran a cada médico en el Centro de Salud. Después de meditar sobre este tema, propongo que se deje de hablar de USO RACIONAL DE MEDICAMENTO y se comience a hablar de RACIONALIZACIÓN DEL TIEMPO DE CONSULTA o del USO RACIONAL DEL TIEMPO DE CONSULTA.
7. No estamos de acuerdo en que se nos manejen las agendas desde los Distritos, distorsionando aún más el funcionamiento de los Centros. Cada Zona Básica de Salud debe tener AUTONOMÍA para organizar las agendas de sus profesionales. En la recuperación del tiempo asistencial de los médicos deben participar las otras profesiones sanitarias. La atención mejoraría si desapareciera, como en otros países, el paradigma “un médico un enfermero”.
8. Se están inflando los puestos administrativos en los Distritos y Gerencias, cuando lo que deberían aumentarse estas plazas es en los Centros de Salud para descargar de burocracia a los médicos.
9. La intranquilidad y sobrecarga asistencial quema a los médicos y los hace cada vez menos partícipes de los objetivos de la empresa, para cuya elaboración no han sido consultados, se cometen errores y se abandonan funciones. La falta de tiempo en la consulta acarrea consecuencias tanto laborales como profesionales, personales y familiares, en ocasiones graves.
10. Consideramos indignos a los profesionales que, con cupos de pacientes pequeños, se escudan en la falta de tiempo para no atender dignamente a las personas. Han conseguido disminuir sus cupos gracias a esto. Es perverso el sistema de incentivos que premia precisamente a estos, que al tener menos pacientes gastan menos en farmacia, derivaciones y otros recursos y castiga el esfuerzo, la empatía, la sobrecarga y la identificación con el sistema sanitario. La principal misión de un empresario es la de ilusionar a sus trabajadores y tenerlos motivados, si quiere que la empresa marche bien. Hay un tema amplio que habría que debatir, entre empleadores y empleados, que es el de las IMPLICACIONES ÉTICAS DE LOS EMPLEADORES. Siempre estamos hablando de Ética de los trabajadores y nunca de Ética en los patronos.
11. La continuidad en la atención facilita una relación de calidad entre médico y paciente extendiendo la unidad de tiempo más allá de los límites de una consulta aislada.
12. No siempre el paciente relaciona el aumento de tiempo en consulta con una mejor calidad de la misma.
13. Si no tenemos tiempo para atender a personas, descuidándonos incluso nosotros mismos, ¿qué decir de nuestra Formación, qué decir de la cumplimentación correcta de la Historia clínica, qué decir de la participación en prevención, educación sanitaria, investigación, docencia, y qué decir de la segunda parte de nuestra especialidad, esto es la Atención a la Familia y a la Comunidad? Lamentablemente, en los últimos años se viene observando que, la mayor preocupación de los médicos residentes es ahora terminar la consulta todos los días con demora cero.
14. Cuando casi no nos queda tiempo de hablar, hay que pensar en la exploración y en la prescripción. Es mejor ver que mirar, escuchar que oir y tocar que sentir. Y de la prescripción ya hemos dicho… Para una consulta eficiente hay que tener en cuenta la singularidad, la personalización y un tiempo adecuado. Todos estos factores son fundamentales para mantener una buena relación médico-paciente, basada en la humanización y en la confianza mutua. Todo lo contrario, como viene ocurriendo, muy a pesar nuestro, aparentemente pueden llevar a una falsa reducción de costos, pero generan otros que no son susceptibles de ser cuantificados, pero que existen, y todos los que trabajamos a pie de obra conocemos, y me atrevería a decir que conocemos la fórmula, que nuestros gestores no encuentran, para calcularlos.
15. La Administración tiene que darse cuenta de que algo está ocurriendo y buscar soluciones. ¿Por qué emigran los Médicos de Familia a otras Comunidades Autónomas y a otros países, por qué se quedan sin cubrir año tras año alrededor de 250 plazas de MIR de Familia? Por ahora, como hay oferta de sobra de trabajo, quien se quema o a quien no le gusta el trabajo emigra a otras regiones españolas o al extranjero, donde encuentra mejor ambiente laboral y profesional. Por ahora, con creciente dificultad, se van llenando esos huecos dejados por los que huyen. Pero qué pasará dentro de unos años (muy pocos) cuando se jubile un grueso contingente de médicos que están ahora en los 55-60 años, y cuando no salgan todos los especialistas de Familia que son necesarios?
16. La última Encuesta Nacional de Salud nos presenta grandes cambios respecto a las anteriores. Uno de ellos es que nos hace ver que en 20 años se ha doblado el uso de la URGENCIAS HOSPITALARIAS. ¿Cómo se ha llegado a este punto, si precisamente la Reforma de la Atención Primaria una de las cosas que pretendía era precisamente lo contrario?: Que el 90 y tantos por cien de los problemas urgentes se resolvieran en los Centros de Salud. FALTA DE INVERSIÓN PERSISTENTE. Los centros hospitalarios, y especialmente la puerta de urgencias de los mismos, se ha convertido el la VERDADERA PUERTA DE ENTRADA DEL SISTEMA SANITARIO, quitándole el sitio a la ATENCIÓN PRIMARIA, QUE PARA ESO FUE REFORMADA.
17. En resumen, y ahí está el peligro, cada vez quedamos menos médicos a pie de obra, con menos tiempo para dar respuesta a lo que se nos requiere, a la par que aumenta la exigencia de la población para una atención inmediata y para causas banales. Esto hace que aumenten las “huidas”. Menos mal que al menos los médicos que están en puestos de gestión no se van a ir, y en un futuro van a tener la oportunidad de poder trabajar, al fin, delante de enfermos y enterarse lo que es el día a día de la atención a los pacientes. La punta del iceberg que hundirá el barco de la Atención Primaria lleva mucho tiempo asomando y viéndose venir de lejos, y si continúan las cosas como van, el iceberg asomará de pronto sin posibilidad de salvar el barco ni reflotarlo. Las soluciones a este grave e inminente problema han de ser políticas, con el consenso de todos los partidos mediante un definitivo Pacto de Estado, inspirándose en los países vecinos. La clase política, ajena a la gravedad del problema, no será consciente mientras no se dé un plante de las Organizaciones Profesionales Sanitarias. Es posible que el modelo sanitario esté agotado. Es preciso modificarlo, y de ello han de darse cuenta quienes tienen la obligación de hacerlo con el asesoramiento de quienes entiende de ello.

La Atención Primaria debe ser la gestora de la Salud de un país

CONTESTACIÓN-ADHESIÓN AL PENSAMIENTO DE LA DRA. ANA RICO

Estoy completamente de acuerdo con la Dra. Ana Rico. Me gustaría ponerme en contacto con ella y participar en algúntrabajo de investigación de los que esté implementando.
Es una lástima que la Reforma de la Atención Primaria se esté destruyendo, a pesar, muy a pesar de los verdaderos protagonistas que somos los trabajadores de la salud (médicos, enfermeras, administrativos, celadores, etc.) He escrito en repetidas ocasiones sobre este tema, y he advertido a la Administración Sanitaria del negro futuro que se avecinaba. Creo que tengo autoridad para hacerlo, porque conozco la situación desde los dos lados de la mesa: desde la gestión y desdela consulta. Día a día nos vamos encontrando deserciones; y precisamente son los mejores quienes se están yendo: emigrando a otras comunidades autónomas, al extranjero, al sector privado, o dedicándose a otro menester, porque ven que en ese nuevo sitio desarrollan mejor su idea de servir a la población, de servir para algo y ser útiles a su país y a sus ciudadanos, que son precisamente la razón de ser del Sistema Sanitario.

Los políticos, altos cargos de la administración, están ajenos a lo que viene ocurriendo desde hace unos años en los centros de salud y en los hospitales. Están desinformados o mejor dicho mal informados por sus inmediatos inferiores, ya que no les interesa a estos contar la realidad porque ven peligrar sus puestos de trabajo. La realidad es que después de tanto esfuerzo humano y económico en poner en marcha una Reforma de Atención Primaria ejemplo en el mundo entero, que ha conseguido dar un cambio enorme a la Sanidad Española de hace 20 años, lo cierto es que se va hundiendo poco a poco y que todo lo conseguido se va a quedar muy pronto en nada, ya que quienes hemos venido sosteniendo el sistema sanitario, que somos los trabajadores de base, estamos hartos de que se nos obligue a hacer las cosas en contra de los principios en los que se basa la Reforma. Se ha deteriorado tanto la situación, se han creado en la población tantas expectativas sin acompañarlas de tiempo y personal para darles respuesta, que ha aumentado enormemente la demanda de la población en patologías banales que podrían pasar sin acudir a los centros de salud. Se ha recargado tanto el trabajo de los profesionales debido a esta ampliación de la demanda como a la hipertrofia de la burocracia, que no se tiene tiempo de atender a quienes verdaderamente lo necesitan, ni se puede hacer medicina preventiva, ni promoción de la salud, ni educación sanitaria, que son precisamente los pilares en los que se debe basar la Atención Primaria, rompiendo el circulo vicioso en el que nos hemos metido.

La burocracia a la que estamos sometidos por nuestras estancias inmediatamente superiores, exige un esfuerzo y supone un sacrificio infinitamente superior a los resultados que se deberían obtener, si estos fuesen reales la mayoría de los casos. No solo no sirve para nada, sino que en muchos casos se dan cifras a voleo, porque es imposible registrar lo solicitado, reitero, por falta de tiempo. A pesar de comunicar esta imposibilidad se nos obliga a rellenar periódicamente formularios, so pena detener en cuenta la falta de notificación a la hora de ajustar la productividad. Barbaridades de estas se pueden contar a montones.

La circunstancia es grave, y dentro de poco tiempo va a empeorar irremediablemente. Ya hay comunidades autónomas en las que se han hecho huelgas y otras en las que están previstas. Se ha llegado a esta situación por no tener en cuenta a quienes somos los verdaderos artífices y pilares del sistema sanitario: los trabajadores. Se planifica y se organiza a espaldas de ellos, se les paga peor que a ninguna profesión u oficio, se les exige más que a nadie, no se les reconoce su labor, no se les anima ni ayuda en los momentos difíciles tanto en el ámbito personal como laboral.

No nos explicamos cómo los "de arriba" no se dan cuenta de lo que ocurre a pesar de no ser informados debidamente por quienes debieran hacerlo. ¿Cómo es posible que se crean lo que les dicen? ¿Cómo es creíble que la culpa de todo el mal la tenemos los trabajadores de la salud cuando en las encuestas de satisfacción realizadas a los ciudadanos salimos con un sobresaliente alto y sin embargo suspenden a la organización y a los cargos administrativos? ¿Por qué los mantienen durante demasiado tiempo si presentan cada vez resultados peores, año tras año? ¿Tanto poder de convicción tienen echando la culpa a los de abajo?

Creo que es necesaria una actuación urgente apoyándose en los verdaderos protagonistas, reclutando a antiguos dirigentes que volvieron a la consulta, y por supuesto obligando a esos cargos intermedios a pasar periódicamente por los centros de salud para enterarse de la realidad auténtica y cada cierto número de años, obligarlos a tomar uno o dos años sabáticos para pasar consulta y convivir con el sentir, por no decir el dolor, humano tanto de los pacientes como de los compañeros. Estoy convencido que aunque parece muy tarde, estamos aún a tiempo de salvar la Atención Primaria, verdadera gestora de la salud de nuestro país.

Prevención de la Anorexia

"XXII Congreso de los Médicos de Familia de España (SEMERGEN)".

Según Bernabé Galán Sánchez, especialista en Medicina de Familia la prevención es estar alerta. Los padres, profesores, sanitarios, clubes juveniles, amigos, etc., cada uno desde el lugar que le corresponde, deben estar atentos a las dificultades que aparecen durante la adolescencia, ayudando a que los jóvenes desarrollen las capacidades personales que les permitan resolver los conflictos de forma saludable.

Image: flickr
A ésta conducta de la anorexia se llega en muchos casos después de haber padecido obesidad en la infancia, unido a la vida sedentaria ante la televisión o videoconsola, es recomendable hacer en éstos caso ejercicio y una dieta controlada por personal experto. Es importante educar sobre la enfermedad y sus peligros a los sujetos en riesgo y sus familias, sin embargo, poco se puede hacer sobre los estereotipos culturales porque la consecución de un cuerpo atractivo mueve grandes intereses económicos.

Es esencial si aparece la enfermedad hacer un diagnóstico precoz comenzando un tratamiento efectivo en la dieta, peso, cogniciones y relaciones personales. Suelen ser niñas mayores de 14 años que se quejan de su aspecto físico, reducen el consumo de alimentos, especialmente de grasas y calorías, se vuelven cada vez más introvertidas, y juzgan su vida sobre la imagen corporal, la belleza o el triunfo.

Una mayor concentración en los estudios pero con más dificultades que antes, cambios en los hábitos de comer, el aumentos exagerado del ejercicio físico, el abuso de diuréticos y laxantes e irregularidades en la menstruación, frío y estreñimiento, son comportamientos que sugieren anorexia.

Hay un grupo de pacientes que se hacen crónicos, en ésta situación se debe evitar la delgadez extrema y las complicaciones al bajar las defensas, además se deberán cambiar conductas para que el marco familiar no se deteriore. Ante cualquier sospecha de anorexia se debe remitir al paciente a un equipo especializado.

Image; flickr

Se debe atender con urgencia si hay pérdida de peso del 30 por ciento, alteraciones de la conciencia, convulsiones, deshidratación, alteraciones renales o hepáticas severas, pancreatitis, disminución del potasio, arritmia severa, trastornos cardiacos en la conducción, frecuencia cardiaca menor de 40 latidos por minuto, vómitos con sangre, dilatación aguda gástrica, pacientes con poca motivación inestabilidad psicológica, trastorno psiquiátrico asociado y en casos de ambiente familiar poco colaborador.

También según Juan Manuel Caamaño Mata, especialista de Medicina de Familia en Santiago de Compostela(España) la anorexia está relacionada con la difusión de los valores occidentales y, más concretamente, del modelo estético femenino delgado, aunque su desarrollo es consecuencia de la interacción de otros factores como los genéticos, perinatales, de personalidad y familiares.

Via| Congreso de Médicos de Familia celebrado en Santiago de Compostela.

en 14:46

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Todo esfuerzo debe tener su recompensa

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¿Gestión Sanitaria? En Atención Primaria, NO

Querido amigo Manolo:
¿Hasta cuando aguantaremos? Tengo verdadera curiosidad por conocer la fecha en la que digamos "hasta aquí hemos llegado" y nos plantemos indefinidamente hasta que sean expulsados todos aquellos que han destruido la Reforma de Atención Primaria y continúan hundiéndola, y
retomemos por enésima vez la reconstrucción de su maltrecha esencia.
Lamentablemente, los más nuevos, los recién terminados expresan su
descontento apenas sin mojarse en el caos y desorganización en la que
estamos inmersos. Se manifiestan en contra del Sistema (o mejor dicho
del anti-Sistema) huyendo del mismo y probando fortuna en otros países
de nuestro entorno. Allí encuentran lo que nos falta aquí: mejores
condiciones laborales y salariales, tiempo para atender a la población y
desarrollar programas, procesos y proyectos, consideración y
reconocimiento por parte de sus gerentes, etc.
Me animé a escribirte hace dos meses cuando recibí nuestra revista (cada
número supera al anterior, es magnífica, enhorabuena) de septiembre.
MEDICINA DE FAMILIA ANDALUCIA es la muestra de un trabajo bien hecho por
un grupo de profesionales a pesar de las condiciones y circunstancias
que sufrimos día a día en nuestros trabajos.
Nunca he sabido y sigo sin saber a quien atienden nuestros gestores, en
qué fuentes beben el conocimiento para después disponer y organizar. No
sé si consultan a las sociedades científicas, si se relacionan con los
trabajadores de a pie. Al menos conmigo nunca lo han hecho, a pesar de
haber estado al otro lado de la mesa (como Director de Distrito que se
empapaba de los problemas y compartía las soluciones, consiguiendo
fácilmente los objetivos) y haber sido Secretario General Nacional y
Presidente Autonómico de la otra Sociedad de At. Primaria (Semergen.
Tengo buenas relaciones con quienes nos gobiernan y no suelo callarme
los fallos y procuro dar ideas, aportar soluciones, etc. Pero sospecho
que están sordos o no nos quieren oir porque creen que ya lo saben todo.
Diraya. Buena herramienta, lentamente desarrollada, mal conectada,
insufrible, desesperante, ocasionadora de grandes pérdidas de tiempo
(que es dinero) ... y de árboles.
Otro día hablaremos de la prescripción pro principio activo y de los
precios de referencia: una iniciativa plausible, con finalidad
beneficiosa de entrada, para la poblaión, pero en realidad lo que ha
servido es para dar poder a las oficinas de farmacia y multiplicar sus
ganancias. ¿Sabías que hay un laboratorio envasador de medicamentos
genéricos que ofrecen el regalo de 200 envases de un medicamento muy
prescrito, con la compra de 100? Tengo ejemplos con nombres y apellidos,
así como fechas, en los que el cambio (a instancia del farmacéutico) de
un determinado genérico por ese otro que tanto beneficio deja, ha
provocado empeoramientos en pacientes que han originado un ingreso
hospitalario de varios días, poniendo en ocasiones en peligro la vida de
los mismos, por no decir el gasto que ha ocasionado al erario público.
He leido ultimamente, no recuerdo dónde, que en las CC. AA. en las que
se obliga a prescribir por principio activo se ha ahorrado menos que en
las que no es obligatorio (y eso que no cuentan el coste y gasto
indirecto como ingresos, traslados, estancias, etc, ocasionados por esta
prescripción obligada acompañada de una dispensación libre).
Termino añadiendo algo que tú también sabes acerca de la tala de
árboles. Nuestro Diraya (o mejor sus programadores) colabora en el
aumento de tala forestal no solo con el folio del régimen especial de la
minería (que al fin y al cabo es solo en las bajas y altas), sino que
abundan en ello cada semana con cada paciente que recoge su parte de
confirmación, del que salen cuatro folios de los que se le entregan dos
y los otros dos tenemos que destruirlos. ¿Por qué no quieren programar
las impresoras para que solo impriman los dos folios que no se
destruyen? Esto huele a podrido, ya que llevamos tiempo denunciando este
despilfarro y este atentado contra la capa de ozono, sin que haya
respuesta correctora.
Un abrazo:
Bernabé Galán

El mañana se prepara hoy

Absolutamente de acuerdo contigo. Tengo un año más que tú, y también me considero todavía joven, aunque no creo que supere en mucho, cuando llegue el momento, la edad media de supervivencia o expectativa de vida. Tengo la misma ilusión en realizar proyectos, en poner en marcha acciones, en ayudar a los demás, en dar amor, ... que cuando tenía 22 años (cuando comencé a ejercer de médico rural). Tengo la misma o incluso más ilusión en trabajar porque veo que es necesario, cada día más, ayudar a quien lo necesita; y en el medio rural, no veas cómo se necesita. No hay derecho a que la gente no piense en el envejecimiento, en la muerte... Lo que no gusta lo quitan de en medio; no se paran a meditar lo que están haciendo, para qué lo hacen, a quien beneficia o, más bien, a quien perjudica la actitud que adoptan en la vida.
Recuerdo cuando era pequeño, en mi pueblo natal, que era frecuente vivir la muerte de alguien con frecuencia. Rara era la semana que no había un entierro y con inusitada frecuencia se enterraba a algún niño. Estábamos acostumbrados, eramos menos sensibles al sufrimiento por la pérdida de un ser querido. Cuando comencé a realizar los estudios del tercer ciclo para obtener el grado de Doctor, no tenía ni idea del tema que me iba a encomendar la Cátedra de Psiquiatría para elaborar mi tesis doctoral. Cuando el Catedrático me dio el título ("Muerte y valores de existencia") me satisfizo porque pensé que se podían sacar unas conclusiones provechosas. Efectivamente así fue, pero no me voy a extender cansándote con datos y conclusiones.
Ahora habría que hacer otra investigación similar y las conclusiones serían muy distintas. En poco tiempo, la televisión, la política, los políticos, la mejoría del estar social ( no digo no bien ni mal estar), etc, ha conseguido que gran parte de la población se haya despreocupado de la vida real y piensen que viven otra realidad. No piensan en el futuro, no cimientan el futuro, ni a nivel familiar ni, mucho menos, a nivel social. No quieren pensar que el mañana existe y no es lejano, que para llegar en buen estado a viejo hay que prepararse de joven. Cada día son más numerosos los casos de muerte prematura de jóvenes por accidente de tráfico. No piensan que a las velocidades que alcanzan sus vehículos pueden matarse o matar a algún inocente. Se te pone una cara de tonto cuando acudes al entierro de algún joven y te solidarizas con el sufrimiento de sus familiares, que te enfadas contigo mismo y te sublevas por no haber hecho todavía más por evitar lo ocurrido. Pero no se puede luchar contra la impasividad de la familia que previamente han permitido que ese hijo o hija haya dejado los estudios a los 14 años, y se haya puesto a trabajar con el único objetivo de obtener dinero para comprarse una moto con la que "fardar" ante sus colegas haciendo barbaridades y olvidándose del valor de sus vidas. ¿Son estos quienes se encargarán de nosotros dentro de unos años? El panorama es sombrío: no quieren saber nada del paso de los años; no respetan a los mayores de hoy y no quieren que sus padres envejezcan. No piensan en la muerte. Gastan el presente no pensando en el mañana. No vale la pena hacer un llamamiento a quienes pueden poner las bases para corregir esta terrible desviación. No van a hacer caso. No interesa. Es mejor dejar las cosas como están: pseudofelicidad, falta de respeto, agresividad, ausencia de valores, dependencia (a la tele, al fútbol, a las revistas del corazón, a las drogas, al trabajo como generador de recursos para ocio peligroso, ...), beligerancia, fanatismo, extremismos políticos, oposición permanente. Es mejor seguir así que ponerse de acuerdo y plantar la semilla legislativa y jurídica que siente de una vez y para siempre las bases de la convivencia y la felicidad, no importándonos la edad.