Salvad Fuente Palmera

28 de Enero de 2005

Dr. Bernabé Galán Sánchez
Médico de Fuente Palmera
Presidente de la Comisión de Ética y Deontología Médica


Hace unos días los médicos de Fuente Palmera escribíamos un manifiesto pidiendo medidas urgentes para evitar tantos accidentes de tráfico.
Perder la salud es lamentable, pero perder la vida es atroz doblemente sobre todo si es un joven quien se la deja en el asfalto. Se siegan dos existencias: la del que desaparece y la de los familiares que permanecen.
En menos de un año ha habido muchos accidentes en la Colonia de Fuente Palmera y han muerto en algunos de ellos varias personas. No creo que esto haya ocurrido en otros municipios de nuestra provincia o de Andalucía.
Estos sucesos han de tener una explicación. Hay que preocuparse en conocer por qué ocurren. Algo está fallando.
Cuando nos enteramos que se ha creado un foro para tratar el fracaso escolar y mejorar la educación, nos congratulamos enormemente. Hemos visto con gran decepción que el magnífico manifiesto en pro de la mejora de la educación en La Colonia, apoyado incluso por la Delegación Provincial de Educación, haya sido criticado y no apoyado o se han abstenido precisamente las fuerzas políticas que más debieran solidarizarse y sensibilizarse en este tema, sin dar ni proponer ninguna alternativa. Cuando, últimamente, observamos que las noticias de nuestra Comarca se basan fundamentalmente en dar titulares negativos de Fuente Palmera por parte de un grupo político que más que denunciar anomalías más bien tendría que colaborar en subsanarlas, redimiendo así la parte de culpa que le corresponde por su generación. Cuando observamos cómo se han ido deteriorando muchos aspectos de lo que para muchos es un privilegio, como es la convivencia en el medio rural. Cuando vemos todo lo que está ocurriendo, no tenemos más remedio que salir a la palestra y reivindicar lo que siempre hemos tratado de cuidar: la SALUD.
Salud es vivir tranquilo, feliz contigo mismo y con los demás, contento con tu trabajo, teniendo seguridad en tu futuro y en el de los tuyos, conocedor de la historia de tu tierra y orgulloso de ella, tener la oportunidad de trabajar en el desarrollo de tu pueblo, poder dormir sin ruidos, hablar libremente, expresar sin miedo tus opiniones, pasear, tener la oportunidad de hacer deporte y llevar una vida saludable, y un montón de cosas más, por supuesto el no padecer enfermedad ni accidentes.
Precisamente estos últimos ocurridos en Fuente Palmera piden a gritos unas soluciones en las que tenemos que implicarnos todos: instituciones, profesionales, vecinos, partidos políticos, etc. Lo que está ocurriendo, lamentablemente, se puede intuir o anticipar deambulando por nuestras calles. El caos urbanístico heredado unido a la casi absoluta ausencia de respeto a las más elementales normas cívicas, ya que no las de tráfico, hacen que además de insoportable la vida en nuestros pueblos se pueda predecir los accidentes y los altercados: quien se salta a la torera las prohibiciones de aparcamiento y obstaculiza el tráfico; quien no respeta los límites de velocidad y pone en peligro la vida de los peatones que cruzan cualquier calle; quien no respeta el silencio y lleva escape libre en su moto o los altavoces de su coche a todo volumen, no respeta a los demás.
Es precisamente la falta de respeto lo que hace peligrar la convivencia y la que pone en peligro la vida: la suya propia y la de sus vecinos. Quien no respeta a los demás tiene muy difícil la concepción del constructo de auto-respeto y por ello tiene fácil la exposición y pérdida de su integridad física e incluso de su vida.
¿Quién es el responsable de todo esto? ¿A quien culpar de lo que ocurre? Unos señalarán a los otros y los otros a los unos (¿o sería mejor escribirlo con “h”?) Lo que sí es cierto es que hay que hacer algo. No podemos cruzarnos de brazos mientras nuestros jóvenes se van matando en nuestras calles y carreteras, o se quedan sordos, o abandonan los estudios, sin pensar en el futuro, sin prepararse para el futuro.
Fuente Palmera, gracias a su moderno y singular plan de regadíos, estaba destinada desde 1980 a ser la California europea, y dio sus primeros pasos para conseguirlo. Sin embargo conforme ha ido pasando el tiempo el desarrollo previsto ha desacelerado su ritmo y otras poblaciones a las que llevábamos ventaja nos han alcanzado, e incluso adelantado hurtándonos proyectos que podrían haberse desarrollado en nuestro municipio.
¿No se dan cuenta nuestros representantes de lo que está ocurriendo? ¿No conocen la idiosincrasia de nuestro pueblo los organismos provinciales y autonómicos? ¿No saben que el tejido social, empresarial y humano de nuestra tierra es genuinamente productivo, emprendedor y dinámico, y que necesita ayuda y apoyos suficientes para construir una provincia y una Andalucía mejor con la ayuda del peso específico de nuestra Colonia?
Con este escrito quiero llamar la atención de todos los responsables políticos, y no solo a quien gobierna, ya que tanta responsabilidad tiene quien ostenta el poder como quien sin ostentarlo lo posee en otras instancias y no sabe aprovecharlo en beneficio de su pueblo. Todos tienen, al unísono, que tomar medidas eficientes para solucionar la situación. Los médicos somos conocedores de la mayoría de las situaciones familiares, sociales, económicas, de los problemas, de las alegrías y de las penas de nuestra población; de sus inquietudes, desvelos, proyectos y decepciones. Confían en nosotros. Por eso tenemos que ser solidarios y dar la cara ante la adversidad.
En estos últimos días la fatalidad se ha vestido de luto para una familia que ha perdido un miembro joven a causa de un accidente de tráfico. Aunque el manifiesto de los médicos, hecho público recientemente, incide especialmente en el tráfico, no queremos olvidarnos de la situación general de estancamiento de nuestra Colonia. Queremos elevar nuestro grito reivindicando medidas que eviten más muertes inocentes. Porque en muchos casos, aunque sea culpable el afectado, es inocente por no haber podido desarrollar sus capacidades, ya que por comodidad o desidia de algunos, mezcladas con la ignorancia y desconfianza de otros, sumadas a la intolerancia de la juventud y a la incomprensión de los mayores, todo catalizado por la falta de comunicación y la desinformación, elaboran un caldo de cultivo en el que crecen rápidamente las situaciones de peligro en cualquier circunstancia o situación de sus vidas.
Desde aquí quiero invitar a unos a actuar y a otros a colaborar, con un llamamiento que resumo en tres palabras: SALVAD FUENTE PALMERA.

De cómo el ejercicio físico mejora la vida de los ancianos

Dr. Bernabé Galán Sánchez (Médico de Familia de Fuente Palmera)

En el presente artículo trataremos de dar unos datos y algunos consejos a las personas mayores y a sus cuidadores al objeto de hacer mas agradable sus vidas, a la par que proteger y promocionar su salud.

Se habla mucho en los últimos tiempos acerca del consumo de medicamentos, y hay mucha polémica sobre los medicamentos genéricos y sobre los precios de referencia las medicinas que prescribimos los médicos y que toman nuestros pacientes.

En estudios realizados recientemente se ha descubierto que tres de cada diez ancianos mayores de 70 años sufren caídas que están asociadas al consumo de fármacos, fundamentalmente antihipertensivos, antidepresivos y ansiolíticos. Este estudio ha sido dirigido por la Dr. Estrella Castro Martín y se presentó el mes pasado en Sevilla en el marco del XXIV Congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC).

Según dicho estudio, estas caídas, que se registran por individuo al menos una vez al año, se concentran durante la mañana, en el propio domicilio y se asocian al número de fármacos consumidos, ya que la ingesta de medicamentos es mayor en los ancianos que sufren caídas.

De igual forma, el estudio revela que estas caídas aumentan el riesgo de desarrollar dependencia en este segmento de edad, si bien apunta a que, a partir de los 65 años, prácticamente la mitad de la población tienen alguna dificultad, leve o moderada, para realizar algunas actividades cotidianas.

Sin embargo, y también se demostró y presentó en el mismo Congreso, el ejercicio físico fomenta el "envejecimiento activo", esto es envejecer participando de todo lo que le ofrece la sociedad. Esto conlleva además a una situación en la que se reduce el riesgo de desarrollar dependencia, al tiempo que mejora la calidad de vida.

En concreto, estos facultativos aseguraron que bastaría que consiguiésemos que los pacientes caminaran todos los días 30 minutos para reducir el riesgo de dependencia. Por este motivo, se insiste en la necesidad de inculcar esta cultura saludable en el paciente anciano, que representa más del 90% de las visitas que los médicos de Atención Primaria realizamos a domicilio. Se ha demostrado además que el ejercicio físico practicado de manera regular mejora la salud y la calidad de vida en estos ancianos, mejorando el nivel cardiovascular, ya que se experimenta un incremento del colesterol HDL, un descenso del colesterol LDL y una estabilización de la tensión arterial.

Pero es que además de mejorar la calidad de vida, el ejercicio reduce los costes sanitarios, ya que el efecto positivo de la práctica deportiva en las personas mayores es doble, tanto física como psicológicamente. En el ámbito físico previene las caídas y mejora su funcionalidad, mejora su calidad de vida y reduce los costes sanitarios; y en el psicológico aumenta el estado de ánimo y favorece las relaciones personales. Vemos que en muchos municipios, los patronatos de deporte ofertan cada vez un mayor número de programas de actividades dirigidos a las personas mayores: actividades fáciles y sencillas, como bailes de salón, natación, piscina, caminar o cualquier otra actividad realizada al aire libre, favorecen la práctica de ejercicio en las personas mayores de una forma atractiva y divertida. Sin embargo, hay que tener cuidado con la práctica de deportes en esas edades, ya que a medida que se envejece aumenta la incidencia de diversas enfermedades, como el riesgo coronario, la diabetes, la osteoporosis..., lo cual obliga a adaptar el ejercicio al estado de salud de cada individuo.

En las personas mayores se puede distinguir entre dos tipos de grupos: el de aquellos que han tenido experiencia en la práctica habitual de deporte y los que no. Algo muy importante es la labor del médico de atención primaria, que es el que está más en contacto con el paciente, en coordinación con el médico especialista de la actividad física y del deporte, para invitar e indicar a la personas mayores qué tipo de ejercicios les convienen y desarrollar un programa específico para cada uno. Según los especialistas en Medicina del Deporte, parte de los problemas en la movilidad o en el quehacer diario de los ancianos, están causados más por acortamientos musculares que por enfermedades degenerativas como la artrosis. Con la recuperación de la elasticidad mejora la calidad de vida de forma espectacular.

En el aspecto mental, el ejercicio, aunque sea poco intenso, como caminar unas horas a la semana, parece mantener en forma el cerebro de las personas de edad avanzada. En estos estudios que así lo demuestran se concluye que las personas mayores que caminan al menos dos horas semanales tienen menos probabilidades de desarrollar demencia a lo largo de un período de 6-8 años. La muestra escogida fue 2.257 personas de origen japonés que viven en Hawai, de 71 a 93 años de edad al inicio del estudio, y se ha comprobado que la actividad física moderada se asocia a una reducción del riesgo de demencia del 80%. Otro estudio realizado con una muestra de 18.000 mujeres de 70 a 81 años, evaluó la relación entre el ejercicio físico y la capacidad de aprendizaje y memoria. Concluye que la práctica de actividad física se asocia a una mejor puntuación en los tests que evalúan la función mental.

Hay que añadir que se ha demostrado también en otros estudios que el ejercico reduce el riesgo de depresión en ancianos. Se revisaron los casos de 1.947 personas que participaron en el estudio. Todos ellos tenían entre 50 y 94 años de edad en el inicio de la investigación, y fueron seguidos durante 5 años. Durante el estudio, se examinó los efectos de la actividad física sobre la depresión. Los resultados muestran que conforme se incrementa la actividad física se protege de la depresión por unos 5 años. Además reduce el riesgo de estar deprimido en un 10% y el riesgo de convertirse en una persona deprimida en un 17%.

Por lo tanto, podemos concluir que el ejercicio físico además de beneficiar la vida de los ancianos la protege. Se ha publicado recientemente un estudio de investigadores holandeses que demuestra cómo el ejercicio físico puede reducir hasta un 30% el riesgo de mortalidad individual en personas de edad avanzada. Señalan que caminar o ir en bicicleta, durante al menos 20 minutos 3 veces por semana, se asocia una significativa reducción del riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular o por cualquier causa. Los resultados muestran que casi la mitad (46,5%) de los individuos evaluados murieron a lo largo de los diez años en los que se desarrolló el estudio. Tras ajustar otros parámetros -consumo de alcohol, tabaco, enfermedad cardiovascular, etc.-, observaron que entre los varones que desarrollaban más actividad física, el riesgo de morir en ese plazo de tiempo era un 30% inferior respecto a los que practicaban menos ejercicio.

Depresión en la embarazada

Una de cada diez mujeres embarazadas sufre de depresión.

Dr. Bernabé Galán Sánchez
Medico de Familia. FUENTE PALMERA

La depresión suele presentarse con relativa frecuencia durante el embarazo así como después del parto. Es importante el diagnosticarla ya que puede ser nociva para el bebé.
Aunque los médicos solemos ser cuidadosos en la detección y tratamiento de la depresión pos-parto, algunas veces se nos puede pasar el diagnóstico de alguna depresión durante el embarazo porque no esperamos encontrarla. Muchas personas creen que las mujeres están protegidas de la depresión durante el embarazo, al tratarse de una etapa de bienestar emocional. Sin embargo, al igual que en otras etapas de la vida, más del 10% de las mujeres sufren depresión durante el embarazo. Hay estudios que sugieren que la depresión y la ansiedad durante el embarazo pue-den estar vinculadas al temor del bajo peso del niño al nacer, el parto prematuro y la baja irriga-ción en la matriz.
Diversos científicos instan a que se realicen investigaciones que esclarezcan las consecuencias potenciales de la depresión de la madre en un bebé durante el embarazo. El estudio debería de-terminar lo que es peor para el feto: la depresión en sí misma o los medicamentos para comba-tirla.
En ocasiones se confunde la depresión posparto con otros padecimientos más severos, como puede ser la psicosis postparto. Este padecimiento afecta solo al 1 por mil de las mujeres, que en casos extremos pueden llevar a que las madres dañen a sus hijos. Esto suele ocurrir en el perío-do de tiempo que va desde las primeras dos semanas al mes posterior al parto.
Otro padecimiento que se puede confundir con la depresión de la mujer en esta etapa es el cua-dro conocido como "baby blues", bastante más frecuente, pero inofensivo y se da en muchas mujeres que después de dar a luz se afligen y lloran en los primeros días posteriores al naci-miento de su hijo.
En un estudio publicado en la revista British Medical Journal leemos que se estudió el estado de ánimo durante el embarazo y después del parto a más de 9.000 mujeres con una serie de cues-tionarios. Se hicieron evaluaciones para detectar la depresión a las 18 y 32 semanas de embara-zo, así como a las ocho semanas y ocho meses de haber dado a luz. En los resultados es de des-tacar que se encontró que el 13,5% de las mujeres pasaron el umbral de la depresión cuando tenían 32 semanas de embarazo, mientras que el 9,1% alcanzó ese nivel ocho semanas después del parto.
Como he indicado al principio, la depresión se presenta en una proporción igual en las muje-res(entre 10 y 15% de ellas) durante otras etapas de su vida.

Relaciones entre médicos y con otros profesionales sanitarios

Cuando hablamos de relaciones entre médicos y con otros profesionales sanitarios hemos de situarnos necesariamente en el tiempo y circunstancias actuales. Es posible que muchos rememoren momentos pasados y añoren aquellos tiempos. No quiero decir que en la actualidad no se mantengan la cortesía, la lealtad, el respeto, etc. Que antiguamente era norma. No es eso; pero el hecho de haber introducido desde fuera en nuestro quehacer diario una serie de factores añadidos, muchos de ellos innecesarios para que podamos ejercer nuestra profesión libremente en beneficio de las personas, hace que en ocasiones la relación que podamos tener con nuestros propios compañeros, sena o no médicos, se vea interferida precisamente por esos elementos administrativos circunstanciales que hacen perder, y en ocasiones mucho, la dignidad de la relación, porque la comunicación interpersonal se enturbia conscientemente desde fuera.

De un tiempo acá venimos observando que además de la “burnoutización” de la mayoría de los profesionales que trabajamos en el cuidado de la salud de los españoles existe un cierto grado de desencuentro entre nosotros mismos. Si hacemos caso al dicho, comentado a diario entre nosotros acerca de la Administración, de divide y vencerás puede que esté pasando algo de esto.

Nuestra profesión, que goza del mayor grado de excelencia, aceptación, veneración y agradecimiento por parte de la población, está siendo vilipendiada, denostada, infrautilizada, despreciada en una palabra por algunos que valiéndose de un relativo poder no conocen en absoluto la realidad del desarrollo diario de nuestra actividad. No se preocupan por conocerlo: no bajan a los Hospitales ni a los Centros de Salud; no pisan sus pasillos, sus consultas, sus domicilios, sus aldeas; no se aprovechan de nuestra experiencia y nuestras propuestas de soluciones; no hablan con los profesionales sanitarios de sus problemas ni manifiestan interés en solucionarlos.

Mi preocupación por el creciente individualismo que nos coloniza y la pérdida de colaboración en perjuicio de los Médicos ha sido aliviada con la lectura de un magnífico artículo que os recomiendo, escrito por una Enfermera en una revista de Médicos de Atención Primaria, que nos hace alentar esperanzas y nos anima a no desfallecer (Garrido E. Cómo nos ve. SAMFYC información 2004; 7:4)

Eva Garrido, que así se llama esta compañera, hace unos años cambió el Hospital por la Atención Primaria precisamente para tener un contacto más directo con los pacientes, con las familias, con el entorno, con sus sentimientos. Conoce por tanto su trabajo y el de los Médicos, y se ha dado cuenta del grado de desmotivación que padecemos. En este artículo nos relata un sueño-pesadilla del que se despierta sobresaltada, sudorosa y muy angustiada.
La verdad es que este sueño que relata no hubiera sido considerado como pesadilla hace unos años, cuando la Atención Primaria comenzó a cambiar dibujando una gráfica ascendente en el panorama sanitario español. Lamentablemente en la actualidad esa curva se encuentra descendiendo hasta el fondo del eje de coordenadas y no precisamente por culpa de los profesionales. Recomiendo la lectura e incluso me pondré en contacto con esta compañera para que nos permita su publicación en nuestra revista. Necesariamente hemos de hacer algunas anotaciones acerca de las relaciones de los Médicos entre sí y con otros profesionales sanitario. Tanto nuestro Código de Etica y Deontología, como diferentes Conferencias y Declaraciones mundiales recogen este tema. Incluso el Juramento Hipocrático anima a respetar, compartir y cuidar a quien nos enseña nuestro arte. Y en nuestro caso, ¿no aprendemos todos los días algo de nuestros compañeros?

El Códio de Ética y Deontología Médica de la Organización Médica Colegial trata en sus artículos 31 al 34 precisamente de la relación de los Médicos entre sí y con otros profesionales sanitarios. Creo que es preferible transcribir estos artículos aparte en otro lugar de esta página, para que puedan ser consultados, en lugar de hacer un comentario sobre los mismos. Sin embargo no me resisto a dejar algunas preguntas en el aire:

¿Tratan con la debida deferencia, lealtad y respeto algunos directivos de Equipos Básicos de Salud o de Servicios Hospitalarios a los Médicos que no cumplen a pié juntillas lo ordenado por la superioridad aún a sabiendas que es perjudicial para los enfermos? (Artículos 31.1 y 31.2).

¿Se abstienen algunos Médicos de criticar ante los pacientes y otros compañeros las actuaciones profesionales de otros compañeros, que por la causa que sea y que solo conocen estos últimos, han tomado alguna decisión que no les conviene o con la que no están de acuerdo aquellos? (Artículo 31.4)

¿Somos cautos al comentar a algún paciente que la intervención quirúrgica realizada no ha resultado porque quien la ha efectuado no está preparado para este tipo de operaciones? (Artículos 31.4 y 31.5)

¿Hacemos bien si nos callamos cuando conocemos que algún compañero está infringiendo alguna norma ética o deontológico y no le llamamos la atención o lo ponemos en conocimiento del Colegio de Médicos? (Artículo 31.6)

¿Atendemos con igual tallante a los pacientes que nos acumula la Dirección cuando falta algún compañero y no es sustituido por otro? (Artículos 32.1, 33.1 y 33.2)

¿Aceptan los directivos de buen grado el hecho de que haya Médicos que se niegan a actuar, en ciertas ocasiones, por objeción de conciencia razonada? (Artículo 33.4)

¿Aceptamos siempre los consejos que nos puedan dar el personal de enfermería en materias que ellos conocen mejor que nosotros? (Artículo 34.1)

Según la Declaración sobre la práctica de la profesión en los Países Comunitarios (Declaración de Nüremberg 1967, artículo 5.3 del Tratado de Roma), la Profesión Médica es una, cualesquiera que sean las modalidades de su ejercicio. Tales modalidades son complementarias entre sí y se rigen por la misma Deontología aunque están sometidas a condiciones de organización diferentes. Esta organización respetará la autonomía de cada establecimiento la cual comprende una dirección administrativa y una dirección Médica, garantizándose la independencia profesional del Médico y asegurando la estabilidad del puesto de trabajo, su independencia económica y su protección social.

En 1970 se amplió en Luxemburgo la Declaración antes mencionada precisando algunas reglas: una de ellas dice que los Médicos vinculados por contrato estás sometidos, como todos los demás, a las reglas de la Ética y de la Deontología Médicas establecidas por la Corporación Médica, donde se establece el carácter inalienable de la independencia profesional del Médico, como garantía para el paciente. El contrato o estatuto debe respetar la Deontología Médica teniendo en cuenta las reglas y procedimientos característicos de cada País. Añade algo que no se cumple en nuestra Comunidad Autónoma a diferencia del resto de España: “La actividad profesional del Médico jamás podrá ser controlada por un no médico”.

Hemos leído en esta misma revista cómo se ha evaluado a los Médicos en algunos Centros de Salud andaluces por parte de Directores que no son Médicos e inclusive se han dado casos en los que un Enfermero (Director de Zona Básica de Salud) ha llegado a suspender a Médicos de reconocido prestigio. Este último hecho ha sacado a la luz algo que nunca debería haber ocurrido, cual es el enfrentamiento entre dos profesiones entregadas con verdadera vocación al cuidado de la salud de sus semejantes.

Este desencuentro no es generalizado afortunadamente en las bases, sino que puede deberse a estrategias no bien meditadas ni medida su trascendencia. Entre los profesionales de ambos colectivos hay excepciones de las que se aprovechan quienes no conocen la importancia de una buena gestión basada en la unión, el entendimiento, la razón, la comunicación acompañados de la motivación permanente y el compañerismo. Destruyendo estas características indispensables se consigue justo lo contrario de lo que teóricamente se pretende, que no es otra cosa que la eficiencia del Sistema Sanitario, por la que luchamos los Médicos día a día desde que se nos ocurrió la feliz idea de estudiar Medicina.

En el Artículo 28 de la Guía Ética Médica Europea se nos dice que las normas de confraternidad se establecen para el beneficio del paciente, procurando evitar que el enfermo sea víctima de maniobras de competencia desleal entre Médicos. ¿No es competencia desleal la de aquel Médico que trabajando en equipo y percibiendo

Idéntica remuneración que el resto trata mal a sus pacientes con el objetivo de alejarlos hacia otros compañeros que los atiendan mejor? Esta situación se solventaría premiando más a quien más trabaje y mejor lo haga.

Los Médicos hemos de ser respetuosos con nuestros colegas. Nunca hemos de criticar ante los pacientes la actuación profesional de nuestros compañeros. Siempre existe una explicación para cada una de las acciones humanas, pero hemos de conocer esa explicación por parte del actuante, y aún conociéndola no se ha de criticar en otro foro que no sea dentro de la Profesión Médica.

Sin embargo es obligación del Médico, sin faltar al deber de confraternidad, el comunicar al órgano profesional legítimo las infracciones de las normas éticas y de competencia profesional de otro compañero. El Código Internacional de Ética, adoptado por la Asamblea Médica Mundial en octubre de 1949 en Londres y enmendado en 1968 y en 1983, amplía lo anterior diciendo que el Médico debe tratar con honradez a pacientes y a colegas y está obligado a denunciar a aquellos Médicos débiles de carácter o deficientes en competencia profesional, o a los que incurran e fraude o engaño, así como respetar los derechos del paciente, de los colegas y de otros profesionales de la salud.

El Médico debe comportarse hacia sus colegas como él desearía que ellos se comportaran con él. La Declaración de Ginebra, adoptada en 1948 y enmendada en Sydney en Agosto de 1968, establece solemnemente el “considerar a mis colegas como hermanos”.


Capítulo XI. Relaciones de los médicos entre sí y con otros profesionales sanitarios

Art. 31.-
1-La confraternidad entre los médicos es un deber primordial y sobre ella sólo tienen preferencia los derechos del paciente.

2-Los médicos deben tratarse entre si con la debida deferencia, respeto y lealtad, sea cual fuere la relación jerárquica que exista entre ellos. Tienen la obligación de defender al compañero o colega que es objeto de ataques o denuncias injustas.
3-Los médicos compartirán sin ninguna reserva, en beneficio de sus pacientes, sus conocimientos científicos.

4-Los médicos se abstendrán de criticar despreciativamente las actuaciones profesionales de sus colegas. Hacerlo en presencia de los pacientes, de sus familiares o de terceros es una circunstancia agravante.
5-La relación entre los médicos no ha de propiciar su desprestigio público. Las discrepancias profesionales han de ser discutidas en privado o en sesiones apropiadas. En caso de no llegar a un acuerdo acudirán al Colegio, que tendrá una misión de arbitraje en estos conflictos.

6-No supone faltar al deber de confraternidad el que un médico comunique a su Colegio, de forma objetiva y con la debida discreción las infracciones de sus colegas contra las reglas de la ética médica o de la práctica profesional. Tampoco cuando el médico actúe dentro de los límites propios de la libertad de expresión.


Art. 32.-
1-En interés del enfermo se debe procurar sustituir, cuando sea necesario, a un colega temporalmente impedido. El médico que haya sustituido a un compañero no debe atraer para si los enfermos de éste.

2-El médico no interferirá en la asistencia que esté presentado otro compañero. No se considera interferencia la situación de urgencia o la libre consulta por parte del paciente a otro médico, quien le advertirá, sin embargo, del perjuicio de una dirección médica múltiple no consensuada.

3-Cuando lo estime oportuno, el médico propondrá al colega que considere más idóneo como consultor o aceptará al que elija el paciente. Si sus opiniones difieren radicalmente y el paciente o su familia decidieran seguir el dictamen del consultor, el médico que venía tratando al paciente quedará en libertad para suspender sus servicios.

Art. 33.-
1-El ejercicio de la Medicina en equipo no debe dar lugar a excesos de actuaciones médicas.

2- Sin perjuicio de las posibles responsabilidades subsidiarias, la responsabilidad deontólgica del médico no desaparece ni se diluye por el hecho de trabajar en equipo.

3- La jerarquía dentro del equipo asistencial deberá ser respetada, pero nunca podrá constituir un instrumento de dominio o exaltación personal. Quien ostente la dirección del grupo cuidará de que exista un ambiente de exigencia ética y de tolerancia para la diversidad de opiniones profesionales. Y aceptará la abstención de actuar cuando alguno de sus componentes oponga una objeción razonada de ciencia o de conciencia.

4-Los Colegios no autorizarán las constitución de grupos profesionales en los que pudiera darse la explotación de alguno de sus miembros por parte de otros.

Art. 34.-
1-El médico debe mantener buenas relaciones con los demás profesionales al servicio de la salud y tendrá en consideración las opiniones de ellos acerca del cuidado de los enfermos.

2-El médico respetará el ámbito de las peculiares competencias de las personas que colaboran con él. Procurará que cada miembro del grupo cumpla correctamente sus responsabilidades específicas. Cuidará de que todos, teniendo como propósito común prioritario el bien del paciente, trabajen coordinadamente dentro del equipo asistencial.

Equipos de Atención Primaria: Antecedentes y primeros pasos

Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista
Santiago de Compostela 2003

Diapo 1 Autor:
Dr. Bernabé Galán Sánchez
Médico de Familia. ZBS de Fuente Palmera (Córdoba). Secretario General de SEMERGEN.

Diapo 2 (Homenaje Médico Rural)
He de comenzar con la premisa de que por mucho que cambien los sistemas de salud el médico rural será siempre imprescindible, a pesar de la desconsideración a la que tradicionalmente nos viene sometiendo la Administración que incluso no ha reconocido todavía la importancia de nuestra función.
Cualquier situación novedosa y/o desconocida causa inquietud en la mayoría de los individuos. Los profesionales sanitarios no somos una excepción: en aquellos años en los que se iba a producir la denominada REFORMA SANITARIA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA existía en nuestro entorno una notable expectación, cierta inquietud y, por que no decirlo, en algunas circunstancias, miedo. Miedo a lo desconocido.
Diapo 3 (Camino)
Una vez despejadas algunas dudas y con la convicción de que no podíamos ir a peor de como estábamos, se fue preparando el terreno para acoger favorablemente la llegada de algo que decían iba a beneficiar de manera importante a los protagonistas de la salud española: a los que había que cuidársela y a quienes teníamos la responsabilidad de cuidarla.
Diapo 4 (Enfermera y Médico)
Aquel paso nos llevaría a una nueva situación que nos prestigiaría en lo técnico, en lo científico y en lo docente, ya que aumentaríamos la capacidad de resolución de problemas que antes solo se atendían en el 2º o 3º niveles. Para ello tendríamos que ampliar los horarios de trabajo, tendríamos que formar equipos interdisciplinares, introduciríamos nuevos modelos de historia clínica y otros sistemas de registro, programaríamos y protocolizaríamos la asistencia y nos beneficiaríamos de otras actividades no asistenciales, tales como sesiones de formación, reuniones de equipo, investigación, etc, y además dispondríamos de nuevos edificios en los que habría biblioteca, sala de reuniones y de educación para la salud, etc.
Diapo 5 (Equipo)
Aquella primera ilusión de aceptación a trabajar en equipo con otros compañeros de nuestra profesión e incluso de otras profesiones relacionadas con nosotros, se ha ido desvaneciendo conforme ha pasado el tiempo. En muchos casos, especialmente en algunas autonomías, incluso fue ilusión de muy pocos ya que los comienzos de la Reforma Diapo 5 bis (Cruz Gamada) tuvieron tintes dictatoriales, impositivos y acompañados de importantes pérdidas económicas para muchos, que supusieron un comienzo anómalo y falto de interés. Ahora, pensamos muchos que no se debió escoger el modelo de Equipos de Atención Primaria y Centros de Salud como la única manera de organizar la Atención Primaria española. Sin embargo, podemos decir, que la ilusión de trabajar en equipo y la oportunidad de poder hacer más de lo que hasta entonces hacíamos los médicos rurales, fue casi generalizada.
Diapo 6 (Medico de Cabecera)
El Médico Rural de la época anterior a la Reforma de Atención Primaria aguantaba graves problemas, que sufría a la par que sus pacientes, y estaba aislado. Pero también consiguió grandes satisfacciones desconocidas por los médicos actuales: una mejor relación médico-paciente y un prestigio inconcebible ahora, ambas basadas en la tremenda confianza que depositaban en él sus vecinos. Todo ello era beneficioso para la salud de la población e incluso para la propia salud mental del médico.
Diapo 6 bis (Enumeración características)
Tradicionalmente la medicina rural fue: disponibilidad las 24 horas del día, 365 días del año, individualidad, carencia de infraestructuras, escasez de medios diagnósticos, dificultades de promoción. Sin embargo, éramos los médicos de toda la familia, personas muy accesibles con gran relación humana y personal con nuestros pacientes, por lo que confiaban enormemente en nosotros, con lo que se facilitaba el proceso terapéutico en la mayoría de las ocasiones. En contraste, ahora se da casi lo contrario: el médico dispone de mejores infraestructuras y mayor equipamiento y puede trabajar en equipo, aunque la realidad de los equipos es que en la mayoría de los casos son un conjunto de individuos poco relacionados, individualistas, desentendidos de otras problemáticas adjuntas a la salud, como pueden ser los aspectos familiares, sociales, económicos, políticos, etc de la población.
Diapo 7 (Estatuto Jurídico Médico Titular)
Si nos remontamos a los comienzos de la institucionalización de la Salud Pública en España, vemos cómo el Médico Rural ha realizado prácticamente casi todas las funciones que ahora deberían realizar los Equipos de Atención Primaria, si bien lo hacía en solitario. Vemos que el 14 de Junio de 1891 se aprueba el Reglamento que organiza el servicio benéfico-sanitario de los pueblos.
Casi un siglo antes de Alma Ata, ya se habían definido las funciones del médico titular:
Diapo 8 (Funciones 1)
- Función benefico-asistencial a favor de los residentes y transeúntes pobres.
- Función de sanidad preventiva: Vacunaciones y estadística sanitaria.
- Funciones de auxilio a la justicia: Certificación de defunciones.
- Sustituir al médico del Registro Civil.
- Auxiliar al médico forense o sustituirlo en su ausencia, practicar autopsias, informar como peritos médico-legales.
- Reconocimiento de quintos.
- Inspección médico-escolar.
Diapo 9 (Funciones 2)
- Inspección de viviendas y expedición de cédulas de habitabilidad.
- Inspección de establecimientos.
- Asistencia a funcionarios de las fuerzas armadas y de la Administración Local.
- Prestación de servicios de la Seguridad Social.
- Auxiliar con sus conocimientos científicos, dentro de su demarcación, a las Corporaciones municipales.
- Prestar en casos de urgencia aquellos servicios que por el gobernador de la provincia se les encargasen en los pueblos cercanos al de su residencia.

¿Cómo nos encontrábamos los Médicos Rurales antes de la Reforma? Intentaré responder esta pregunta basándome en cuatro pilares: Dependencia jerárquica, Aislamiento, Equipamiento y actividades, y Motivación y prestigio.
Diapo 10 (Organigrama)
1. DEPENDENCIA: Entonces no había como ahora un Director (o Coordinador) de EAP por que no existía Equipo. Se dependía del Alcalde del pueblo, quien se aprovechaba a veces de una manera caciquil y a quien había que pedir permiso incluso para irse de vacaciones o ausentarse del término municipal. Al no existir Ministerio de Sanidad, dependíamos del Ministerio de la Gobernación, a través de la Dirección General de Sanidad y de las Jefaturas Provinciales de Sanidad. Pero también dependíamos del Ministerio de Trabajo a través del I.N.P. (Instituto Nacional de Previsión) y de otros Ministerios (Agricultura, Justicia, Ejército, Marina, Aire, etc.) Al estar tan dispersa la relación jerárquica había poco control presupuestario, no se conocía realmente lo que nos gastábamos los españoles en cuidar nuestra salud y, por lo tanto, no se podía planificar. Como es obvio, incluso para los que no conocieron aquella época, es fácil deducir que quien se llevaba la peor parte no de la tarta sino de la bandeja de pasteles de la Sanidad, era la Atención Primaria Rural.
Diapo 11 (Hombre en barca)
2. AISLAMIENTO: El Médico Rural antes de la Reforma de la Atención Primaria se encontraba en una situación de aislamiento total, ya que no solo carecía de compañeros en quien apoyarse y se tenía que enfrentar solo a las dificultades con los escasos medios a su alcance, sino que además no podía actualizar conocimientos, e incluso no encontraba personas de similar nivel educativo o cultural con quienes mantener una relación intelectual que le impidiera degradarse en este aspecto. Este deprimente hecho, le podía llevar a ampararse en actividades no muy recomendables, como podían ser el juego, la bebida, la caza, la política, etc, que le podían distraer de la atención a la población.
Diapo 12 (anagrama Semergen)
En este sentido es de justicia reconocer la labor que ha hecho desde su fundación la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (Semergen) que desde 1965 (aunque fundada oficialmente en 1973) ha estado apoyando a los médicos rurales, proporcionándoles recursos y respaldo incluso sindical cuando no existían los sindicatos. Pero es que además, y de ahí el resaltar la IMPORTANCIA HISTÓRICA DE SEMERGEN:
Diapo 12 bis (Logros)
ü Indujo la creación del REA (Régimen Especial Agrario) suponiendo una revolución social, ya que hasta entonces los trabajadores agrícolas no tenían ningún tipo de aseguramiento.
ü El 3 de Octubre de 1974, SEMERGEN solicitó en su II Congreso celebrado en León la creación de una especialidad para el médico general que se denominara Medicina de Familia, porque era consciente de la necesidad de una capacitación específica para el médico general y en especial para el médico rural, En la actualidad no solo nos falta preparación para resolver problemas determinados que pueden surgir en el medio rural, sino que no existe un solo programa específico de atención a la salud en el medio rural.
ü Trabajó también para que la nueva Ley de Sanidad recogiera la demanda de los médicos rurales y se crease el Servicio Especial de Urgencias, con el objetivo de liberar a todos de la jornada de 24 horas, así como de dotar de material necesario para desarrollar su función.
Diapo 13 (Maletín, fonendo y esfigmomanómetro)
3. EQUIPAMIENTO Y ACTIVIDADES: La escasez de medios materiales era generalizada en el medio rural. Tal como llegábamos al pueblo nos manteníamos a nuestra costa: fonendo, aparato de tensión, linterna y en ocasiones otoscopio eran nuestras herramientas de trabajo. Gracias a la participación de los Ayuntamientos en los años 50 se construyeron en casi todas las poblaciones las llamadas Casas del Médico y Centros Rurales de Higiene, que constaban además de la vivienda para el médico, de otras dependencias para consulta, sala de exploración, sala de espera y servicios higiénicos. La ATENCIÓN DOMICILIARIA era la principal actividad y fuente de relación médico-paciente.
La menor accesibilidad al 2º y 3º nivel se tradujo en la necesidad de una mayor capacidad de resolución con exiguos medios. Sin embargo, la variedad de situaciones clínicas a las que nos enfrentábamos los médicos rurales distinguían y enriquecían nuestra práctica.
Diapo 14 (Maletín y especialidades)
El Médico Rural debía tener conocimientos extensos además de Medicina General en algunas especialidades como Pediatría, Traumatología, Tocología, Odontología., ORL, Oftalmología, Pequeña Cirugía, etc, para afrontar el día a día. El trabajo se desarrollaba en unas condiciones nada adecuadas para cosechar éxitos frente a la enfermedad. Sin embargo la labor preventiva era su fuerte y la fuente de satisfacciones, a pesar de que el vulgo no era consciente (y ahora menos) de esta faceta de su actuación: un Médico Rural salvaba muchas más vidas promocionando la salud, previniendo y educando que lo que conseguían los más modernos tratamientos individualizados, trasplantes, etc.
Frecuentemente no solo se atendía la población asignada sino también los pueblos limítrofes los que se acumulaban al no existir paro por aquel entonces. Además había que atender a los menesterosos, mendigos, inmigrantes, militares, funcionarios, etc.
Diapo 15 (Médico en consulta)
4. MOTIVACIÓN Y PRESTIGIO: La Medicina Rural ha sido siempre la verdadera Medicina de Cabecera y donde el Médico de Familia puede desarrollar más ampliamente sus aspiraciones. Ha ofrecido en todo momento y con los medios disponibles, las mejores posibilidades de ejercer una verdadera medicina integral. Cuando apenas había medios, la motivación se alimentaba con la vocación y entrega a los demás.
El cansancio después de una jornada agotadora estimulaba a estar motivado el día siguiente al sentir que tu labor servía para algo. La rudimentaria sociología del medio rural podía ser aprovechada por el Médico en beneficio de la salud de sus vecinos si sabían manejar sus características sociológicas como: el tipo de vida parsimonioso, la intimidad familiar, la rapidez de transmisión de opiniones y acontecimientos, el sistema de creencias, la menor exigencia de técnicas modernas, etc.
Diapo 16 (Características rurales)
Sabiendo utilizar estos componentes podías practicar una magnífica medicina preventiva y una aceptable medicina resolutiva con pocos medios, si antes te habías ganado la confianza de la población para que pudieran seguir tus recomendaciones. Si hay algo que nos diferencia a los Médicos Rurales del resto de los Médicos es la fuerte relación de confianza mutua entre paciente y médico, desconocida o insospechada por el resto de los especialistas.
El Médico Rural, por tanto, no podía decir “me encuentro cansado, me voy a acostar a descansar...” ya que a cualquier hora del día o de la noche te podían llamar. No podías permitirte el lujo de caer enfermo. Ahora tampoco lo puedes hacer en muchas ocasiones, ya que no te sustituyen y la carga de trabajo cae sobre los demás, con el consiguiente perjuicio a la población.
Diapo 17 (Nubarrones)
¿QUÉ PASÓ CON LA INTEGRACIÓN??
Con la llegada de la Reforma, tanto la población como los profesionales estaban a la expectativa ya que todos esperaban mejorar: unos en servicios y otros en tranquilidad y sueldo. Pero la realidad no fue así para todos, ya que lo que suponía mayor tranquilidad para el médico con su nuevo horario de 8 a 15 horas, contrastaba con el deseo de la población de poder disponer de sus servicios las 24 horas del día los 365 días del año. En lo que respecta al sueldo, también hubo muchas decepciones porque nos igualaron a la baja ya que a gran parte de los médicos integrados nos bajó nuestro poder adquisitivo, aunque otros compañeros mejoraron su sueldo debido a que cobraban una nimiedad. Aquellas promesas de trabajar en equipo, sesiones de formación continuada, reuniones de coordinación, etc, bien pronto fuimos conscientes de la imposibilidad de realizarlas ya que el aumento de actividad nos ocupaba más tiempo, y las distancias y el tiempo empleado en recorrerlas seguía siendo el mismo que antes de la integración.
Diapo 18 (Consultorio Médico)
Me atrevería a establecer unas CARACTERÍSTICAS DE LOS MEDICOS ANTES DE LA INTEGRACIÓN e incluso ver cómo evolucionaron posteriormente, una vez integrados: es posible que no se ajusten exactamente a las de todas las comunidades autónomas pero creo que sí a los que conozco que son los de Andalucía.
Diapo 19 (Pira Inquisición)
Como es conocido de todos en Andalucía la integración fue FORZOSA para los Médicos Titulares de A.P.D., y por lo tanto para la casi totalidad de los Médicos Rurales. Si no abrazabas la Reforma inquisitorialmente pasabas a la excedencia forzosa. Partiendo de esta premisa tan negativa, el comienzo no fue bueno. Creo que siempre ha habido dos clases de Médicos: los implicados y los no implicados, tanto con la Reforma como con la población a atender.
Diapo 20 (Pollitos)
ANTES DE LA INTEGRACIÓN, los implicados con la población realizaban las funciones que como Médicos Titulares tenían que hacer, e incluso se preocupaban de ir más allá de lo que se les pedía, tanto en el aspecto preventivo (charlas, consejos, clases en las escuelas, participación en medios de comunicación locales y en consejos y asociaciones de vecinos, etc.) como curativo (disponibilidad permanente, mejor accesibilidad , empatía, etc), estaban integrados en la comunidad, se sentían uno más del pueblo, toleraban bien las guardias y lo de las 24 horas al día los 365 días al año. Diapo 21 (Paisaje pueblo) Comprendían que si alguien llegaba a deshora siempre tendría un motivo de ansiedad tal vez por desconocimiento, y lejos de contestarle impetuosamente trataría de tranquilizar. Sin embargo la otra clase de médicos en absoluto implicados, se atenían escuetamente a hacer lo que ellos creían que era su obligación. Diapo 22 (Perro) No soportaban lo de la disponibilidad permanente y la obligación de estar localizado en el término municipal y el ser llamados de noche o recibir un aviso a deshora era siempre tomado con mal humor y casi como un ataque personal.

Diapo 23 (Pueblo nevado)
Antes de la integración generalmente la consulta y las guardias, se pasaban en nuestras casas y estas eran localizadas, teniendo que acudir los vecinos al domicilio del Médico a avisarle o a enterarse dónde se encontraba.
Si en el mismo municipio existían varios médicos con perfiles diferentes, generalmente el Médico implicado era más altruista, más desinteresado y más dispuesto a la colaboración que el no implicado. Por lo tanto era más protagonista y mejor líder. A los celos a este liderato se añadían las pérdidas económicas que sufría el no implicado en su consulta privada o en sus igualas, por lo que se empeoraba la relación.
Antes de la integración conocíamos nuestros cupos. Con la apertura de los primeros centros de salud se adecuó la población asignada disminuyendo favorablemente las ratios de pacientes / médico con lo que se crearon puestos de trabajo, ampliándose plantillas de manera acorde a la función a desarrollar por los Equipos de Atención Primaria que les daba la Reforma. Sin embargo, poco después, y en las sucesivas aperturas de centros nuevos se congelaron las ampliaciones de plantilla, lo que unido a la universalización de la asistencia, el envejecimiento de la población, la llegada de inmigrantes, etc. volvimos a retroceder a tiempos pre-reformistas, pero con bastante más carga de trabajo y responsabilidad al haber ampliado la cartera de servicios, lo que nos hace que cada vez estemos menos estimulados y más desgastados, por no decir quemados.
Diapo 24 (Heridas)
Si a las características diferenciales en cuanto a implicación se refieren añadimos las de forzar la integración, en muchos casos acompañada de expedientes disciplinarios abiertos por gerentes desconocedores de la realidad por no haber trabajado nunca como médicos en nuestro medio podemos comprender mejor la herida con la que nació la Reforma, que ha ido aumentando paulatinamente con el tiempo conforme se han ido aumentando el número de burócratas y disminuyendo el personal sanitario en los Centros de Salud. Con la Reforma comenzó el predominio de la burocracia sobre la clínica, que ha ido hinchandose cada vez más para justificar unos datos con los que argumentar su trabajo los burócratas que nos dirigen, y que por supuesto no se traduce posteriormente en mejoras de la salud de la población.
Diapo 25 (Enfermeras)
El personal auxiliar de los Centros de Salud no se ocupa de colaborar con los médicos, sino que emplean su tiempo en ayudar a los celadores, a dar citas o a recopilar datos para enviar a las gerencias.
Los Equipos Básicos de Atención Primaria se configuraron con los mismos profesionales que existían antes de la integración a los que se añadieron algunos allí donde hizo falta. Por lo tanto podemos decir que fueron equipos formados a la fuerza. Tambien se igualó a todo el mundo en lo que respecta a sueldo, trabajase lo que trabajase, con lo que se promocionó el “escaqueo”. En lo que respecta al personal de enfermería han dejado de colaborar con el médico como tradicionalmente han hecho. Ahora se van realzando progresivamente con sus consultas de enfermería a razón de 20 minutos por paciente, pero sin acompañar al médico, mientras este se va desprestigiando y quemando a causa de la falta de tiempo para atender enfermos.
Diapo 26 (Ordenadores)
A pesar de que la técnica y la informática han ido avanzando en la ultima década a pasos agigantados, lo que nos podría beneficiar enormemente a los que trabajamos en zonas rurales, no se ha hecho nada por dotar preferentemente a estos centros de equipos que mejoren la accesibilidad y la relación con los demás núcleos de la misma Zona Básica de Salud y con los niveles especializados, a pesar del poco coste que esto supondría.
Diapo 27 (Listado)
La mejora en la accesibilidad que supondría el establecimiento de la cita previa, no ha sido tal. Al paso del tiempo vemos que en lugar de servirnos como herramienta de organización y planificación de las actividades del centro de salud, se emplea para poder ampliar las listas cuando hay más demanda. Lo que es lógico hacer esporádicamente se está llevando a cabo casi a diario, comprimiendo el tiempo de atención por persona y ocupando en consulta a demanda los horarios que habría que emplear en programas de salud, consultas programadas, visitas domiciliarias, formación continuada y reuniones de equipo.
Diapo 28 (Masificación)
Tenemos una espina clavada: en las condiciones en las que trabajamos actualmente no solo somos incapaces de acabar con la masificación, sino que vemos cómo van surgiendo nuevas dificultades de funcionamiento y accesibilidad.
Antes de la formación de los Equipos, la población no era tan exigente, querulante e impaciente. Ahora con la llegada de inmigrantes a las zonas rurales, con el aumento de la tasa de envejecimiento, con la universalización de la asistencia, se nos llenan las consultas con procesos banales que tendrían una resolución espontánea en casa. Pero mientras tengamos unos medios de comunicación y especialmente una Televisión que no paran de difundir noticias de intervenciones espectaculares y convencer a la población que hay solución para todo, y unos gestores que no emprendan una lucha realista para solucionar el problema, la calidad de la asistencia en Atención Primaria se va deteriorando progresivamente, desprestigiándose y veremos cómo nuestros vecinos volverán a desear otra vez ser atendidos por especialistas y en hospitales, y cómo perdemos la confianza ganada después de tantos años.
Diapo 29 (Reunión con vaqueros)
Aunque muchos Médicos Titulares, o de A.P.D. realizábamos Educación para la Salud, mucho antes de la Reforma, observábamos que no era suficiente la implicación del personal sanitario. Con la Reforma teníamos la esperanza de que al ser la Educación para la Salud uno de los pilares de la misma se implicaría la mayoría de los trabajadores del sistema. Craso error fue el dejar esta importantísima actividad en manos del personal de enfermería fundamentalmente y darle carácter de voluntario y retribuido, en forma de modalidad A de Atención Continuada, ya que terminó cobrándola todo el mundo pero sin hacer nada o si quieren por decir algo, dar alguna que otra charla esporádica.
Diapo 30 (Pez grande comiéndose al pequeño)
La importante inversión hecha para llevar a cabo la Reforma, el entusiasmo primitivo de todos, las expectativas de poner a la Atención Primaria como Base del Sistema Sanitario, se están desvaneciendo a marchas agigantadas por el desconocimiento que tiene la Administración de lo que está ocurriendo en las bases, y de los sentimientos de los que trabajamos al pie del cañón. Si no se pone solución rápidamente a esa situación, como observador y conocedor viejo, auguro un desplome de todo el Sistema Nacional de Salud en corto periodo de tiempo.
Diapo 31 (Estatua Médico Rural)
Resumiendo: La historia de los EAP es la historia de un cambio esperado y esperanzador , que a pesar de comenzar cojo se enmendó gracias a la ilusión, profesionalidad, tesón y honradez de los profesionales. A pesar de ello y a causa del desconocimiento de la realidad de la mayoría de los gerentes y de sus asesores, la Atención Primaria en lugar de ir avanzando hasta conseguir de hecho ser la entrada y el soporte fundamental del Sistema Sanitario Español, ha ido cargándose de más burocracia y desprendiéndose de muchas de sus funciones debido a la falta de personal y de tiempo para atender a los pacientes.
Diapo 32 (Paisaje rural)
Recuerdo que en el Congreso Internacional de Medicina Familiar de Granada en 1996, en la mesa de Medicina Rural en la que participé, el entusiasmo desbordaba el ambiente. Decíamos que la Medicina Rural era la autentica Medicina de Cabecera y que había que promocionarla entre estudiantes y recién licenciados y animarles a escoger el MIR de Familia para que en el futuro tuvieran la oportunidad de trabajar en el medio rural. Lamentablemente este mensaje no ha calado en los médicos recién salidos de la Facultad.
Diapo 33 (Paisaje y propuestas)
Si sirve para algo, quisiera aportar a vuela pluma algunas propuestas de soluciones que podrían paliar algo los problemas detectados:
Aumentar la motivación de los profesionales. Hacerles sentirse miembros de la empresa y partícipes de los objetivos y logros.
Conseguir un mayor grado de autonomía en los Equipos de Atención Primaria Rurales. No es difícil dirigir estos equipos cuando todos los componentes se sienten partícipes de la organización, se reparten las cargas de trabajo y manejan sus propios presupuestos. Estos Equipos Autogestionados, tendrían que formarse voluntariamente entre personas afines. Además hay que potenciar la relación entre los miembros del Equipo a pesar de que los obstáculos, las distancias y el tiempo empleado en recorrerlas sigue siendo el mismo ahora que antes de la Reforma. Para ello nos tenemos que ayudar de los avances tecnológicos y la accesibilidad de internet.
Deben desaparecer muchos intermediarios (cargos intermedios)
Es fundamental tener en cuenta la realidad de la dispersión geográfica y dar un tratamiento distinto a las Zonas Básicas de Salud Rurales que a las Urbanas.
Diapo 34 (Río entre árboles)
Creo que va siendo hora de que los médicos rurales nos convenzamos de que el futuro de la Atención Primaria en el medio rural está solo en nuestras manos y que tenemos que defendernos con sentimiento e inteligencia para aumentar nuestra satisfacción y orgullo de trabajar donde lo hacemos, por el bien de la salud de la de la población que tenemos a nuestro cargo y por el de la nuestra propia.

TABACO: VERDUGO CONSENTIDO: CANCER DE PULMÓN

Dr. Bernabe Galan. Medico de Familia. Fuente Palmera (Córdoba)

De todos los cánceres, el de pulmón es el que más muertes produce, tanto en hombres como en mujeres, si bien hace menos de un siglo era una enfermedad apenas conocida. Hoy día ocasiona una tercera parte de todas las muertes por neoplasias malignas.

En términos de mortalidad, solo este cáncer lleva a la muerte a más personas que los cánceres de colon, mama, próstata y recto juntos.

Es alarmante el hecho de que en la mujer se dé con más frecuencia que el cáncer de mama, debido al aumento de consumo de tabaco en el sexo femenino en las últimas décadas.

La duración e intensidad del tabaquismo están relacionados directamente con la mortalidad por cáncer pulmonar. En palabras entendibles quiero decir que mientras más años se lleve fumando y mayor número de cigarrillos diarios, mayores son las posibilidades de contraer esta enfermedad y menores las esperanzas de curación una vez diagnosticado. Uno de cada nueve fumadores padecerá cáncer de pulmón. La interrupción del tabaquismo ( si se deja de fumar) reduce gradualmente la frecuencia de presentación en pocos años.

El humo del cigarrillo contiene sustancias carcinogénicas, esto es que pueden producir cáncer y no solo a los que lo inhalan por ser fumadores, sino que también está demostrado que aquellas personas próximas a los fumadores (familiares, amigos, allegados, etc.) también lo pueden padecer ya que en análisis de sangre realizados a estos fumadores pasivos se han encontrado estas sustancias carcinogénicas del tabaco igual que en los fumadores activos.

Podemos terminar dando tres consejos preventivos.

1. NO FUMAR. Especialmente habrá que concienciar a los jóvenes que no se inicien en esta práctica, ya que después será muy difícil dejarla debido a las sustancias adictivas que le añaden al tabaco.

2. Dejar de fumar aquellos que hasta ahora lo hayan hecho.

3. No permitir que fumen en nuestra presencia, o no permanecer al lado de alguien que fume.

No hay excusas: está claramente demostrado que el tabaco es la causa directa del cáncer de pulmón. Así que si se fuma se está expuesto a morir de esta enfermedad, por lo que es recomendable no tentar la suerte.

Antecedentes y Primeros pasos de los Equipos de Atención Primaria

Dr. Bernabé Galán Sánchez. Médico de Familia. ZBS de Fuente Palmera (Córdoba). Secretario General de SEMERGEN.

Al conocerse la proximidad de una Reforma Sanitaria que afectaría a la Atención Primaria de manera considerable, hubo momentos de inquietud como siempre ocurre ante lo desconocido. Una vez desveladas algunas dudas y con la convicción de que no podíamos ir a peor de lo que estábamos, se fue preparando el terreno para acoger favorablemente la llegada de algo que iba a beneficiar de manera importante a los protagonistas de la salud española: a los que había que cuidársela y a quienes tenían que cuidarla.

Aquella primera ilusión de aceptación a trabajar en equipo con otros compañeros de nuestra profesión e incluso de otras profesiones relacionadas con nosotros, se fue desvaneciendo y empañando conforme ha pasado el tiempo. En muchos casos, especialmente en algunas autonomías, incluso fue ilusión de muy pocos ya que los comienzos de la Reforma tuvieron tintes dictatoriales, impositivos y acompañados de importantes pérdidas económicas para muchos, que supusieron un comienzo anómalo y falto de interés. Por lo tanto un comienzo dificultoso y sin ilusión. Sin embargo, podemos decir, que la ilusión de trabajar en equipo y la oportunidad de hacer más de lo que hasta entonces hacíamos los médicos rurales, fue casi generalizada. Como siempre ocurre, unos trabajan o creen que trabajan más que otros, con el mismo sueldo, e incluso salen más beneficiados en el reparto de productividad aquellos que se complican menos.

El Médico Rural de la época anterior a la Reforma de Atención Primaria aguantaba graves problemas, sufría a la par que sus pacientes y estaba aislado. Pero también conoció grandes satisfacciones desconocidas por los médicos actuales: una mejor relación médico-enfermo y un prestigio inconcebible ahora, ambas basadas en la tremenda confianza que depositaban en él sus vecinos. Todo ello era beneficioso para la salud de la población e incluso para la propia salud mental del médico.

¿Cómo nos encontrábamos los Médicos Rurales antes de la Reforma? Intentaré responder esta pregunta basándome en cuatro pilares: Dependencia jerárquica, Aislamiento, Equipamiento y actividades y Motivación y prestigio.

1. DEPENDENCIA: Entonces no había como ahora un Director (o Coordinador) de EAP por que no existía Equipo. Por lo tanto no estábamos expuestos a sus arbitrariedades ni manías, ni sumisión a lo que le impusieran desde más arriba. Se dependía del Alcalde del pueblo, a quien había que pedir permiso incluso para irse de vacaciones o ausentarse del término municipal. Al no existir Ministerio de Sanidad, dependíamos del Ministerio de la Gobernación, a través de la Dirección General de Sanidad y de las Jefaturas Provinciales de Sanidad. Pero también dependíamos del Ministerio de Trabajo a través del I.N.P. (Instituto Nacional de Previsión) y de otros Ministerios (Agricultura, Justicia, Ejército, Marina, Aire, etc.) Posteriormente y con la creación del Ministerio de Sanidad y el advenimiento de las Autonomías se fue complicando la relación de dependencia. Al estar tan dispersa la relación jerárquica había poco control presupuestario y no se conocía realmente lo que nos gastábamos los españoles en cuidar nuestra salud y por lo tanto no se podía planificar. Como es obvio, incluso para los que no conocieron aquella época, es fácil deducir que quien se llevaba la peor parte no de la tarta sino de la bandeja de pasteles de la Sanidad, era la Atención Primaria Rural.

2. AISLAMIENTO: El Médico Rural antes de la Reforma de la Atención Primaria se encontraba en una situación de aislamiento total, ya que no solo carecía de compañeros en quienes apoyarse y se tenía que enfrentar solo a las dificultades con los escasos medios a su alcance, sino que además no podía actualizar conocimientos, e incluso no encontraba personas de similar nivel educativo o cultural con quienes mantener una relación intelectual que le impidiera degradarse en este aspecto. Este hecho le podía llevar a ampararse en distracciones a veces nada recomendables, como podían ser el juego, la bebida, la caza, la política, etc, que le podían distraer de la atención a la población. En este sentido es de justicia reconocer la labor que ha hecho desde su fundación la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (Semergen) que desde 1965 ha estado apoyando a los médicos rurales, proporcionándoles recursos y respaldo incluso sindical cuando no existían los sindicatos.

3. EQUIPAMIENTO Y ACTIVIDADES: La escasez de medios materiales era generalizada en el medio rural. Tal como llegábamos al pueblo nos manteníamos a nuestra costa: fonendo, aparato de tensión, linterna y en ocasiones otoscopio eran nuestras herramientas de trabajo. Gracias a la participación de los Ayuntamientos en los años 50 se construyeron en casi todas las poblaciones las llamadas Casas del Médico y Centros Rurales de Higiene, que constaban además de la vivienda para el médico, de otras dependencias para consulta, sala de exploración, sala de espera y servicios higiénicos. La ATENCIÓN DOMICILIARIA era la principal actividad y fuente de relación médico-paciente. El Médico Rural debía tener conocimientos extensos además de medicina general en algunas especialidades como Pediatría, Traumatología, Partos, ORL, Oftalmología, etc, para afrontar el día a día. El trabajo se desarrollaba en unas condiciones nada adecuadas para cosechar éxitos frente a la enfermedad. Por eso la labor preventiva era su fuerte y la fuente de satisfacciones, ya que aunque el vulgo no era consciente (y ahora menos) de esta faceta de su actuación, un Médico Rural salvaba muchas más vidas promocionando la salud, previniendo y educando que lo que conseguían los más modernos tratamientos individualizados, trasplantes, etc.

Frecuentemente no solo se atendía la población asignada sino también los pueblos limítrofes, ya que te los acumulaban al no existir paro por aquel entonces. Además había que atender a los menesterosos, mendigos, inmigrantes, etc. Ahora con la universalización de la asistencia se vuelve a hacer.

El Médico Rural, por tanto, no podía decir “me encuentro cansado, me voy a acostar a descansar...” ya que a cualquier hora del día o de la noche te podían llamar. No podías permitirte el lujo de caer enfermo. Ahora tampoco lo puedes hacer en muchas ocasiones, ya que no te sustituyen y la carga de trabajo cae sobre los demás, con el consiguiente perjuicio a la población.

4. MOTIVACIÓN Y PRESTIGIO: La Medicina Rural ha sido siempre la verdadera Medicina de Cabecera y donde el Médico de Familia puede desarrollar más ampliamente sus aspiraciones. Ha ofrecido en todo momento y con los medios disponibles, las mejores posibilidades de ejercer una verdadera medicina integral. Cuando apenas había medios la motivación se alimentaba con la vocación y entrega a los demás. El cansancio después de una jornada agotadora te estimulaba a estar motivado el día siguiente porque sentías que lo que estabas haciendo servía para algo. La rudimentaria sociología del medio rural podía ser aprovechada por el Médico si sabía manejar las situaciones en beneficio de la salud de sus vecinos, aunque pudiera ser tratado por compañeros más jóvenes de generaciones posteriores como demasiado paternalista o autoritario. Entonces podía hacer equipo imaginario basándose en las características sociológicas rurales, y contando como “miembros” al tipo de vida parsimonioso, a la intimidad familiar, a la rapidez de transmisión de opiniones y acontecimientos, al sistema de creencias, a la menor exigencia de técnicas modernas, etc. Todos estos componentes te ayudaban, si sabías coordinarlos, a practicar una magnífica medicina preventiva y una aceptable medicina resolutiva con apenas medios a tu alcance. Por supuesto, todo ello sobre la base de haberse ganado un alto nivel de confianza de la población para que pudieran seguir tus recomendaciones, porque si hay algo en que nos diferenciamos del resto de los Médicos es en la fuerte relación de confianza mutua entre paciente y médico en el medio rural, desconocida o insospechada a la par que envidiada por el resto de los especialistas.

¿QUÉ PASÓ CON LA INTEGRACIÓN??

Con la llegada de la Reforma, tanto la población como los profesionales estaban a la expectativa ya que todos esperaban mejorar: unos en servicios y otros en tranquilidad y sueldo. Pero la realidad no fue así para todos, ya que lo que suponía mayor tranquilidad para el médico con su nuevo horario de 8 a 15, contrastaba con el deseo de la población de poder disponer de sus servicios las 24 horas del día los 365 días del año. En lo que respecta al sueldo, también hubo muchas decepciones y que a gran parte de los médicos integrados nos bajó ostensiblemente nuestro poder adquisitivo, hecho del que aún a estas alturas no nos hemos recuperado. Hay que decir que muchos compañeros sí que mejoraron su sueldo debido a que cobraban una nimiedad. Pero en resumen lo que ocurrió es que nos pusieron unos sueldos a la baja. La promesa de trabajar en equipo, de tener sesiones de formación continuada, de reuniones de coordinación, etc, bien pronto fuimos conscientes de la imposibilidad de realizarlas ya que el aumento de actividad nos ocupaba más tiempo y las distancias y el tiempo empleado en recorrerlas seguía siendo el mismo que antes de la integración.

Me atrevería a establecer unas CARACTERÍSTICAS DE LOS MEDICOS ANTES DE LA INTEGRACIÓN e incluso ver cómo evolucionaron posteriormente, una vez integrados: es posible que no se ajusten exactamente a las de todas las comunidades autónomas pero creo que sí a los que conozco que son los de Andalucía.

Como es conocido de todos en Andalucía la integración fue FORZOSA para los Médicos Titulares de A.P.D., y por lo tanto para la casi totalidad de los Médicos Rurales. Si no abrazabas la Reforma te daban la excedencia forzosa.

Partiendo de esta premisa tan negativa, el comienzo no pudo ser peor, pero sin embargo siempre ha habido dos clases de Médicos: los implicados y los no implicados, tanto con la Reforma como con la población a atender.

ANTES DE LA INTEGRACIÓN, los implicados con la población realizaban las funciones que como Médicos Titulares tenían que hacer, e incluso se preocupaban de ir más allá de lo que se les pedía, tanto en el aspecto preventivo (charlas, consejos, clases en las escuelas, participación en medios de comunicación locales y en consejos y asociaciones de vecinos, etc.) como curativo (disponibilidad permanente, mejor accesibilidad , empatía, etc), estaban integrados en la comunidad, se sentían uno más del pueblo, toleraban bien las guardias y lo de las 24 horas al día los 365 días al año. Comprendían siempre que en las llamadas a deshora siempre existía un motivo de ansiedad tal vez por desconocimiento de la persona que venía a “molestar”, y lejos de contestarle impetuosamente trataría de tranquilizarla. Sin embargo había otra clase de médicos que no estaban en absoluto implicados y que se atenían escuetamente a hacer lo que ellos creían que era su obligación. Lo de las 24 horas al día los 365 días al año no lo soportaban y como lo de la obligación de estar presente se extendía a cualquier parte del término municipal se aficionaban a la caza u otras actividades cinegéticas, a las partidas de cartas o dominó, o eran asiduos del bar. El ser llamados de noche o recibir un aviso a deshora era siempre tomado con mal humor y casi como un ataque personal, y no toleraban las guardias.

Es preciso aclarar que antes de la integración, y donde no existía un edificio público dedicado a centro sanitario, generalmente la consulta se pasaba en la casa del Médico y las guardias eran localizadas, teniendo que acudir los vecinos a casa del Médico a avisarle o a enterarse dónde se encontraba.

Si en el mismo municipio existían varios médicos con perfiles diferentes, la relación entre ellos podía deteriorarse si no había una buena comunicación, cosa que era algo casi imposible. Generalmente el Médico implicado era más altruista, más desinteresado y más dispuesto a la colaboración que el no implicado. Por lo tanto era más protagonista y mejor líder. A los celos a este liderato se añadían las pérdidas económicas que sufría el no implicado en su consulta privada o en sus igualas, por lo que se empeoraba la relación.

Todo lo anterior que pensábamos que iba a desaparecer con la integración del personal en los Equipos de Atención Primaria, no sucedió, al menos en las zonas rurales de algunas comunidades autónomas. Si a las características diferenciales en cuanto a implicación se refieren añadimos las de forzar la integración, es fácil deducir el resultado. Si añadimos que en muchos casos la integración forzosa se acompañó de expedientes disciplinarios abiertos por gerentes desconocedores de la realidad por no haber trabajado nunca como médicos en nuestro medio rural podemos comprender mejor la herida con la que nació la Reforma, que ha ido aumentando paulatinamente con el tiempo conforme se han ido aumentando el número de burócratas (cargos intermedios) y disminuyendo el personal sanitario en los Centros de Salud.

La importante inversión hecha para llevar a cabo la Reforma, el entusiasmo primitivo de todos, las expectativas de poner a la Atención Primaria como Base del Sistema Sanitario, se están desvaneciendo a marchas agigantadas por el desconocimiento que tiene la Administración de lo que está ocurriendo en las bases, y de los sentimientos de los que trabajamos al pie del cañón. Si no se pone solución rápidamente a esa situación, como observador y conocedor viejo, auguro un desplome de todo el Sistema Nacional de Salud en corto periodo de tiempo.

Si sirve para algo, quisiera aportar a vuela pluma algunas propuestas de soluciones que podrían paliar algo los problemas detectados:

1. Aumentar la motivación de los profesionales. Hacerles sentirse miembros de la empresa y partícipes de los objetivos y los logros.
2. Conseguir un mayor grado de autonomía en los Equipos de Atención Primaria Rurales. No es difícil dirigir estos equipos cuando todos los componentes se sienten partícipes de la organización, se reparten las cargas de trabajo y manejan sus propios presupuestos.
3. Presupuestos autogestionados.
4. Desaparición de tanto intermediario (cargos intermedios)
5. Para aumentar la responsabilidad de los Equipos Autogestionados, tendrían que formarse voluntariamente entre personas afines.
6. Es fundamental tener en cuenta la realidad de la dispersión geográfica y dar un tratamiento distinto a las Zonas Básicas de Salud Rurales que a las Urbanas.
7. Potenciar la relación entre los miembros del Equipo. Tarea difícil ya que los obstáculos, las distancias y el tiempo empleado en recorrerlas sigue siendo el mismo ahora que antes de la Reforma. Para ello nos tenemos que ayudar de los avances tecnológicos y la accesibilidad de internet.