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Ultima actualización: 9 de SEPTIEMBRE de 2017

(Se incluyen artículos y otros medios de comunicación desde 1981 a la actualidad publicados en El Colonial, El País, Diario Córdoba, La Voz de Córdoba, El Día de Córdoba y algunos otros medios de comunicación impresa, bien escritos por mi, bien que aparezcan noticias relacionadas con la Salud, o con alguno de mis tres pueblos: Adamuz, Monturque o Fuente Palmera)





Citas

De entre los conceptos hermenéuticos básicos aplicables a la ETICA, el principal es el de la SOLIDARIDAD" (M. Kelly)
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"Pobre del líder que ignora a quien le facilitó el autodescubrimiento de su liderazgo y le ayuda a mantenerlo" (B. Galan)
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"Dijo a la lengua el suspiro:
echate a buscar palabras
que digan lo que yo digo" (Copla andaluza)
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"Dijo el suspiro al silencio:
yo digo lo que tu quieres
decir, y no estás diciendo" (Dr. Pedro Laín Entralgo)

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jueves, 7 de octubre de 1999

Depresión en Atención Primaria

Congreso PTD Gijón 1999

Intervención Dr. Bernabé Galán


Ya se ha destacado en varias ocasiones en este foro la importancia de la Atención Primaria en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la depresión. El médico de cabecera tiene un conocimiento más profundo de los factores socio-culturales, genéticos, históricos, estresantes, etc. que pueden provocar una depresión en un individuo y ello a veces nos facilita anticiparnos al psiquíatra en el diagnóstico de la misma.
El médico de familia, en palabras del profesor Salvador Cervera “tiene mucho que decir en prevención, orientación y asistencia”, sin embargo la profesora Carmen Leal cree que los médicos de Atención Primaria padecen de una falta de “actitud positiva hacia las enfermedades mentales”. Es posible que esto sea cierto: la falta de formación continuada postlicenciatura hace que se nos escapen muchos diagnósticos e incluso en el caso de que lo sospechemos, no nos consideremos lo suficientemente formados como para tratar el cuadro y optemos por derivarlo a la consulta del psiquíatra.
Cuando un enfermo deprimido se presenta ante su médico de cabecera lo más seguro es que no lleve la etiqueta de “depresión” en la frente. Casi siempre vendrá con una serie de síntomas físicos que si no analizamos e investigamos detenidamente podrán hacernos creer que se trata de una enfermedad orgánica y solicitaremos pruebas diagnósticas e incluso instauraremos un tratamiento. El enfermo volverá a los pocos días ante la falta de mejoría de sus síntomas.
La formación continuada del médico de cabecera unida a una buena relación y facilidad de comunicación con el psiquíatra nos ayudarían a desarrollar ciertas habilidades para detectar estas depresiones enmascaradas. El tener el médico de familia la certeza de poder contar con el apoyo del psiquiatra en un momento dado anima a aquel a ocuparse de los enfermos deprimidos.
Pero nosotros también podemos ayudar al psiquiatra. Gracias al contacto más directo con el individuo y con el medio por parte del médico de familia podemos observar con frecuencia en algunos vecinos nuestros algunas máscaras conductuales como adicciones, conductas autodestrucivas, delincuencia, etc. que nos ayudan a detectar y diagnosticar depresiones con mayor facilidad.

¿CÓMO NOS RELACIONAMOS CON EL PSIQUIATRA O CON EL EQUIPO DE SALUD MENTAL?
Teóricamente el tipo de relación es triple: escrita mediante las hojas de derivación, telefónica, en cualquier momento y personal. Las dos primeras permanecen, pero el contacto personal ha ido desapareciendo debido a la falta de tiempo para reunirnos, como hacíamos hace años. En aquellas reuniones, además de formación continuada en psiquiatría se hacía lo que llamábamos repaso de enfermos, e incluso se reconsideraban tratamientos basándose en la información que aportábamos los médicos de cabecera.

¿QUÉ TIPOS DE ENFERMOS DEPRESIVOS ATENDEMOS PREDOMINANTEMENTE EN ATENCION PRIMARIA?

Antes que nada hemos de lamentar que a veces la falta de tiempo en la consulta a demanda en el Centro de Salud nos puede llevar a tratar a la ligera ciertos cuadros que enmascaran una depresión. Si estamos lo suficientemente alerta y pensamos en la posibilidad de que se trate de un cuadro depresivo debemos citar al enfermo a otra hora y atenderlo más detenidamente.
Lo dicho anteriormente cobra mayor interés cuando se trata de un adolescente del que sus padres, casi siempre su madre, se quejan de que ha dejado de comer, está serio, presenta frecuentes cefaleas, manifiesta cambios en el estado de ánimo, descuida su aseo personal, está agresivo, etc. En este caso debemos detenernos y no restar importancia con una respuesta como “son cosas de la edad”, ya que corremos el riesgo de encontrarnos a los pocos días con un suicidio o intento de suicidio. Tenemos que sopesar nuestra preparación e incluso la posibilidad de derivación al psiquíatra.
En nuestro medio, predominantemente rural, abunda la depresión en la mujer, tanto en la joven recién casada a quien se le “viene la casa encima”, como la mujer “realizada” pero vacía de relaciones afectivas y agobiada por una insoportable soledad y falta de comprensión por parte del vecindario. También es muy frecuente la depresión en la mujer menopáusica que sufre el síndrome del “nido vacío” por la ausencia de sus hijos y se frustra y deprime al no encontrar ya sentido a su existencia.
Especial cuidado hemos de tener con los ancianos que tras deprimirse presentan en alto grado riesgo de suicidio, al que llegan por no soportar el aislamiento social, la soledad, las dificultades económicas, el olvido, etc.

¿CÓMO ATENDEMOS A LOS ENFERMOS DEPRIMIDOS?
Pienso que generalmente, los médicos de cabecera tenemos una especial sensibilidad en el trato con estos enfermos, y que lo hacemos medianamente bien. Intentamos proporcionarles una ATENCION INTEGRAL, evaluando tanto a la persona como al medio y actuamos terapéuticamente de una manera biológica, psicológica y ambiental. Esta ACTITUD COMPRENSIVA del profesional explicando que no todas las molestias se pueden evidenciar en la exploración y que además del problema físico, puede haber un trastorno de su estado de ánimo, da confianza al enfermo y permite una pauta terapéutica que optimizará el pronóstico, facilitando un nivel de comunicación satisfactorio y favoreciendo la atención psicológico-catártica.
Sin embargo, aún se siguen dando actuaciones incorrectas basadas en unas actitudes profesionales viciadas en las que se hace una evaluación solo física y la acción terapéutica es solo biológica.
Hay compañeros que con una actitud PATERNALISTA dicen al enfermo que “está sano, que no tiene nada, que está muy fuerte”, etc. El paciente sale perplejo de la consulta, sin ninguna pauta terapéutica y preguntándose que si no tiene nada por qué le duele.
Otros adoptan una actitud de SUPERIORIDAD O PREPOTENCIA: en este caso se le dice al enfermo que “no se preocupe, que lo que tiene se lo arreglo yo en unos días, y que lo voy a dejar nuevo”. No se le da un diagnóstico o se le confunde con palabrería y nombres raros. El enfermo sale FRUSTRADO al no enterarse qué es lo que tiene y aún en el caso de confiar plenamente en que la receta que le ha dado le sanará el pronóstico será desfavorable y a los pocos días volverá o cambiará de médico.
Otro caso es el de quien adopta una actitud de ENGAÑO O FALSA COMPRENSION: se le dice al enfermo que sus síntomas lo explican “el poquito desgaste de huesos que tiene, la tensión baja, algo de artrosis, el estómago caido, las cervicales, etc.” Esto facilita una actitud HIPOCODRIACA por parte del enfermo con un pronostico muy desfavorable, ya que repetirá frecuentemente las visitas al médico con otros síntomas buscándoles justificación.
Por último, se puede dar la actitud profesional de INDIGNACION ante la persistencia del enfermo: “como la consulta no cuesta dinero, en lugar de estar haciendo otras cosas viene a molestar”, “mire, a mi también me duele y no me quejo”, “por culpa de gente como usted, que me hacen perder el tiempo no puedo atender a otros pacientes que sí están enfermos de verdad, etc. El paciente sale FRUSTRADO, IRRITADO y con una gran DESCONFIANZA. Seguramente ni pase por la farmacia a recoger el medicamento si es que le ha prescrito algo. El pronóstico también es desfavorable.

Los médicos de cabecera podemos colaborar en gran manera con el psiquíatra en los tres niveles de prevención de los trastornos depresivos:
En la prevención primaria, actuamos tanto sobre los factores predisponentes y desencadenantes, tanto biológicos como psicológicos, también en las situaciones de crisis (estrés agudo, tentativas de suicidio, pérdida de seres queridos, etc), como también ponemos en marcha actuaciones dirigidas a la resolución de problemas relacionados con el ámbito familiar, social o laboral e influimos en la modificación de conductas con el objetivo de entrenar a los pacientes a manejar el estrés o la frustración, a la par que les ayudamos a incrementar su autoconfianza.
En el nivel secundario de prevención intentamos reducir la prevalencia de la depresión, colaboramos con el psiquíatra en el diagnóstico precoz, el manejo adecuado y en la prevención de recaídas, controlando el tratamiento de mantenimiento. En este caso es muy importante la labor del médico de familia sobre el paciente y su entorno familiar incrementando la capacidad de identificar y reconocer la presencia de la depresión. Otra manera de colaborar en la prevención secundaria es con la derivación adecuada y en el momento oportuno, generalmente por falta de respuesta al tratamiento.
Pero la prevención secundaria en la que podemos colaborar los médicos de familia no puede ser factible si no se modifican algunas características dependientes del medio sanitario en el que nos desenvolvemos, como son la accesibilidad y disponibilidad de las estructuras sanitarias, el tiempo disponible para atender a los enfermos y la continuidad de la asistencia.
En lo que respecta a la prevención terciaria hemos de prevenir y reducir la duración y efectos de recaídas y reagudizaciones y minimizar las consecuencias adversas, consiguiendo de los pacientes que sigan las recomendaciones terapéuticas y acepten tratamientos a largo plazo. Así mismo, como sabemos que la mayor parte de las recaídas van asociadas a acontecimientos vitales estresantes o a la ausencia de apoyo psico-social, habremos de actuar en este sentido.

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