Entradas en este blog

874 entradas

Ultima actualización: 19 de Noviembre de 2017

(Se incluyen artículos y otros medios de comunicación desde 1981 a la actualidad publicados en El Colonial, El País, Diario Córdoba, La Voz de Córdoba, El Día de Córdoba y algunos otros medios de comunicación impresa, bien escritos por mi, bien que aparezcan noticias relacionadas con la Salud, o con alguno de mis tres pueblos: Adamuz, Monturque o Fuente Palmera)





Citas

De entre los conceptos hermenéuticos básicos aplicables a la ETICA, el principal es el de la SOLIDARIDAD" (M. Kelly)
---------------------------------------------------------------
"Pobre del líder que ignora a quien le facilitó el autodescubrimiento de su liderazgo y le ayuda a mantenerlo" (B. Galan)
----------------------------------------------------------------
"Dijo a la lengua el suspiro:
echate a buscar palabras
que digan lo que yo digo" (Copla andaluza)
------
"Dijo el suspiro al silencio:
yo digo lo que tu quieres
decir, y no estás diciendo" (Dr. Pedro Laín Entralgo)

El tiempo en Monturque

Sígueme por correo-e

viernes, 10 de diciembre de 1999

La Depresión desde la Medicina Rural: Mitos y realidades.

La intención u objetivo de esta mesa es aportar al médico de familia unas herramientas que le faciliten el diagnóstico y el tratamiento de la depresión en su consulta diaria. Esta enfermedad, conocida desde la Grecia Clásica a la que Hipócrates denominó como melancolía, hoy día es un término de uso corriente, vulgarizado en ocasiones como “la depre”.

Aún hay médicos de Atención Primaria que se preguntan si estamos capacitados para encararnos con la depresión. Desde esta mesa quisiéramos animar a todos a hacerlo. Para ello hemos de darnos cuenta primero de la importancia que tiene la Atención Primaria en el Sistema de Salud y en el caso particular de la depresión hemos de decir que el médico de cabecera tiene un conocimiento más profundo de los factores socio-culturales, genéticos, históricos, estresantes, etc. que pueden provocar una depresión en un individuo y ello a veces nos facilita anticiparnos al psiquíatra en el diagnóstico de la misma.
Cuando un enfermo deprimido se presenta ante su médico de cabecera lo más seguro es que no lleve la etiqueta de “depresión” en la frente. Casi siempre vendrá con una serie de síntomas físicos que si no analizamos e investigamos detenidamente podrán hacernos creer que se trata de una enfermedad orgánica y solicitaremos pruebas diagnósticas e incluso instauraremos un tratamiento. El enfermo volverá a los pocos días ante la falta de mejoría de sus síntomas.
La formación continuada del médico de cabecera unida a una buena relación y fácil comunicación con el psiquíatra nos ayudan a desarrollar ciertas habilidades para detectar estas depresiones enmascaradas.

Los psiquíatras confían en que nosotros, los médicos generalistas, saquemos a flote el iceberg de la depresión, que según la OMS ha sido en 1998 la 5ª principal carga de enfermedad en el mundo.

Las tasas de prevalencia no se corresponden con los diagnósticos clínicos, de ahí el fenómeno de iceberg. Se sabe que una de cada 20 personas sufre al año una depresión y que más del 15 % de toda la población mundial padecerá un episodio depresivo a lo largo de su vida (un 12’7 % de los hombres y un 21’3 % de las mujeres, esto es uno de cada seis hombres y una de cada cuatro mujeres)
El 17 de mayo pasado, la APA (American Psychiatric Association), asumía que como quiera que “los médicos de atención primaria son en muchos casos el primer contacto con el sistema de salud que tiene un enfermo depresivo, su posición es privilegiada para detectar el trastorno y tratarlo.”

Los médicos de cabecera podemos colaborar con el psiquíatra en los tres niveles de prevención de los trastornos depresivos:
En la prevención primaria, podemos actuar sobre los factores predisponentes y desencadenantes, tanto biológicos como psicológicos; también en las situaciones de crisis (estrés agudo, tentativas de suicidio, pérdida de seres queridos, etc), como también ponemos en marcha actuaciones dirigidas a la resolución de problemas relacionados con el ámbito familiar, social o laboral e influimos en la modificación de conductas con el objetivo de entrenar a los pacientes a manejar el estrés o la frustración, a la par que les ayudamos a incrementar su autoconfianza.

En el nivel secundario intentamos reducir la prevalencia de la depresión, colaboramos con el psiquíatra en el diagnóstico precoz, el manejo adecuado y en la prevención de recaídas, controlando el tratamiento de mantenimiento. En este caso es muy importante la labor del médico de familia sobre el paciente y su entorno familiar incrementando la capacidad de identificar y reconocer la presencia de la depresión. Otra manera de colaborar en la prevención secundaria es con la derivación adecuada y en el momento oportuno, generalmente por falta de respuesta al tratamiento.
Todo ello no puede ser factible si no se modifican algunas características dependientes del medio sanitario en el que nos desenvolvemos, como son la accesibilidad y disponibilidad de las estructuras sanitarias, el tiempo disponible para atender a los enfermos y la continuidad de la asistencia.

En lo que respecta a la prevención terciaria hemos de prevenir y reducir la duración y efectos de recaídas y reagudizaciones y minimizar las consecuencias adversas, consiguiendo que los pacientes sigan las recomendaciones terapéuticas y acepten tratamientos a largo plazo. Así mismo, como sabemos que la mayor parte de las recaídas van asociadas a acontecimientos vitales estresantes o a la ausencia de apoyo psico-social, habremos de actuar en este sentido.

¿CÓMO ATENDEMOS A LOS ENFERMOS DEPRIMIDOS?
La mayoría de los médicos de cabecera tenemos una especial sensibilidad en el trato con estos enfermos, y aunque en ocasiones lo hacemos intuitivamente pienso que lo hacemos medianamente bien o al menos no perjudicamos al enfermo. Intentamos proporcionarles una ATENCION INTEGRAL, evaluando tanto a la persona como al medio y actuamos terapéuticamente de una manera biológica, psicológica y ambiental. Esta ACTITUD COMPRENSIVA del profesional explicando que no todas las molestias se pueden evidenciar en la exploración y que además del problema físico, puede haber un trastorno de su estado de ánimo, da confianza al enfermo y permite una pauta terapéutica que optimizará el pronóstico, facilitando un nivel de comunicación satisfactorio y favoreciendo la atención psicológico-catártica.
Sin embargo, aún se siguen dando actuaciones incorrectas basadas en unas actitudes profesionales viciadas en las que se hace una evaluación solo física y la acción terapéutica es solo biológica.
Hay compañeros que con una actitud PATERNALISTA dicen al enfermo que “está sano, que no tiene nada, que está muy fuerte”, etc. El paciente sale perplejo de la consulta, sin ninguna pauta terapéutica y preguntándose que si no tiene nada por qué le duele.
Otros adoptan una actitud de SUPERIORIDAD O PREPOTENCIA: en este caso se le dice al enfermo que “no se preocupe, que lo que tiene se lo arreglo yo en unos días, y que lo voy a dejar nuevo”. No se le da un diagnóstico o se le confunde con palabrería y nombres raros. El enfermo sale FRUSTRADO al no enterarse qué es lo que tiene y aún en el caso de confiar plenamente en que la receta que le ha dado le sanará, el pronóstico será desfavorable y a los pocos días volverá o cambiará de médico.
Otro caso es el de quien adopta una actitud de ENGAÑO O FALSA COMPRENSION: se le dice al enfermo que sus síntomas lo explican “el poquito desgaste de huesos que tiene, la tensión baja, algo de artrosis, el estómago caido, las cervicales, etc.” Esto facilita una actitud HIPOCODRIACA por parte del enfermo con un pronostico muy desfavorable, ya que repetirá frecuentemente las visitas al médico con otros síntomas buscándoles justificación.
Por último, se puede dar la actitud profesional de INDIGNACION ante la persistencia del enfermo: “como la consulta no cuesta dinero, en lugar de estar haciendo otras cosas viene a molestar”, “mire, a mi también me duele y no me quejo”, “por culpa de gente como usted, que me hacen perder el tiempo no puedo atender a otros pacientes que sí están enfermos de verdad”, etc. El paciente sale FRUSTRADO, IRRITADO y con una gran DESCONFIANZA. Seguramente ni pase por la farmacia a recoger el medicamento si es que le ha prescrito algo. El pronóstico también es desfavorable.

¿QUÉ TIPOS DE ENFERMOS DEPRESIVOS ATENDEMOS PREDOMINANTEMENTE EN ATENCION PRIMARIA?
Antes que nada hemos de lamentar que a veces la falta de tiempo en la consulta a demanda en el Centro de Salud nos puede llevar a tratar a la ligera ciertos cuadros que enmascaran una depresión. Si estamos lo suficientemente alerta y pensamos en la posibilidad de que se trate de un cuadro depresivo debemos citar al enfermo a otra hora y atenderlo más detenidamente.
Lo dicho anteriormente cobra mayor interés cuando se trata de un adolescente del que sus padres, casi siempre su madre, se quejan de que ha dejado de comer, está serio, presenta frecuentes cefaleas, manifiesta cambios en el estado de ánimo, descuida su aseo personal, está agresivo, etc. En este caso debemos detenernos y no restar importancia con una respuesta como “son cosas de la edad”, ya que corremos el riesgo de encontrarnos a los pocos días con un suicidio o intento de suicidio. Tenemos que sopesar nuestra preparación e incluso la posibilidad de derivación al psiquíatra.
Especial cuidado hemos de tener con los ancianos que tras deprimirse presentan en alto grado riesgo de suicidio, al que llegan por no soportar el aislamiento social, la soledad, las dificultades económicas, el olvido, etc.
En nuestro medio, predominantemente rural, abunda la depresión en la mujer, tanto en la joven recién casada a quien se le “viene la casa encima”, como la mujer “realizada” pero vacía de relaciones afectivas y agobiada por una insoportable soledad y falta de comprensión por parte del vecindario. También es muy frecuente la depresión en la mujer menopáusica que sufre el síndrome del “nido vacío” por la ausencia de sus hijos y se frustra y deprime al no encontrar ya sentido a su existencia. Una de las características de la mujer depresiva es que presenta mayor comorbilidad con otros trastornos afectivos que los hombres, como demuestra el hecho de que el binomio depresión –ansiedad y los trastornos del comportamiento alimentario o ambas sean más habituales en ella.

No quisiera pasar por alto otro tema interesante e importante que sería motivo de un debate aparte, cual es el relacionado con el cuidado de nuestra propia salud mental. ¿Sabemos protegernos o estamos preparados para “encajar” la descarga catártica de los enfermos depresivos que atendemos los médicos de cabecera? Dejo la pregunta en el aire por si alguien quiere contestarla o comentarla posteriormente.

DIAGNOSTICO DE LA DEPRESION

El diagnostico de la depresión se ha de basar en estos pilares: relación de confianza, anamnesis, exploración psicopatológica y exploración física.
La actitud del médico con el paciente deberá ofrecer un clima de cordialidad que facilite al enfermo la comunicación y la expresión de emociones. Así mismo se ha de desposeer al cuadro depresivo de toda connotación moral.
Es muy importante que se perciba en la actitud del médico no solo un afán de indagar datos, en el interrogatorio sino también una postura de comprensión de los mismos y de la situación que generan.
Todo ello se ha de hacer estimulando la autoestima del paciente y garantizando la confidencialidad.
Hay factores que pueden influir positiva o negativamente sobre la construcción de la relación de confianza entre médico y paciente durante la exploración inicial:
FACTORES POSITIVOS: Ambiente tranquilo y relajado, empatía o aceptación mutua, grado de atención que demuestra el médico, realización de una exploración física y el interés del médico por aspectos de la vida emocional del enfermo.
FACTORES NEGATIVOS: Evidente falta de tiempo y/o interés por parte del médico, prestar atención exclusivamente a los síntomas somáticos, desvalorización de las quejas (“usted no tiene nada...”), que se trate de una depresión muy profunda o que el histrionismo del paciente sobrecargue la sintomatología.

La anamnesis en estos enfermos se ha de hacer de manera detenida pero sin agobiar al paciente y con habilidad para obtener la información necesaria para el diagnóstico. No deben faltar los antecedentes familiares y personales, el tipo de personalidad previa del individuo y la curva vital del mismo.

En los ANTECEDENTES FAMILIARES se investigará la existencia de casos de depresión en familiares de primer grado (valor primordial) u otros más lejanos. Así mismo se han de recoger las tentativas de suicidio o muertes por lo mismo, así como el consumo de alcohol o drogas, ingresos psiquiátricos, tratamientos psicológicos, alternancia de euforia exagerada con periodos de abatimiento.
Estos antecedentes en muchas ocasiones son encubiertos por las familias. De ahí la importancia, como decíamos al principio de la ayuda del médico generalista en el diagnóstico, ya que conoce el medio y al paciente y familiares, seguramente desde hace mucho tiempo.

En los ANTECEDENTES PERSONALES se debe explorar la existencia de fases depresivas previas, duración, gravedad, sintomatología predominante y tratamientos utilizados, así como resultado terapéutico.
Así mismo se preguntará sobre conductas autolesivas, alteraciones afectivas u otros trastornos mentales padecidos por el enfermo.
También es preciso enterarse de la medicación que toma el enfermo así como consumo de alcohol o drogas, por la capacidad de ciertos medicamentos (antihipertensivos, corticoides, anticonceptivos orales, indometacina, antiulcerosos antagonistas de los receptores H2 ) en inducir depresiones, o bien en los fenómenos de abstinencia de ciertas drogas se puede confundir con depresión.

Como parte diferenciada en la recogida de datos se ha de investigar los rasgos temperamentales o PERSONALIDAD PREVIA del individuo: hay tres tipos de caracteres que predisponen a la depresión: el TIPO MELANCOLICO puede desarrollar una depresión ante cualquier cambio ambiental, incluso positivo como puede ser un ascenso en el trabajo o un cambio de domicilio a una casa mejor. Se les detecta cuando se les interroga sobre meticulosidad, perfeccionismo, afan de orden, obsesividad, etc.
La CICLOTIMIA CONSTITUCIONAL está referida a un reducido grupo de personas que a lo largo de su vida van alternando periodos de hiperactividad con otros de apatía, sin llegar a padecer auténticas depresiones ni fases maníacas.
Otro grupo predispuesto a la depresión es el de aquellos que padecen de una PERSONALIDAD ANSIOSA, y que viven permanentemente un desequilibrio entre sus mecanismos de defensa contra la angustia, sufriendo frecuentemente síntomas de ansiedad.

Por último, ahondaremos también en la CURVA VITAL del individuo y estudiaremos los acontecimientos sucedidos en la época previa a la aparición de la Depresión. Para ello aplicaremos el baremo diseñado por HOLMES y RAHE, en el que cada acontecimiento vital es valorado con una puntuación; si el total de puntos obtenidos al sumar los sucesos acaecidos en los últimos doce meses es superior a 300 el riesgo de padecer depresión es superior al 80 % y si pasan los 150 puntos el riesgo de enfermar supera el 50 %.

Hemos dicho con anterioridad que normalmente la depresión se presenta al médico de cabecera de una manera enmascarada, y casi siempre con quejas somáticas. Por lo tanto tenemos que descubrirla. Para ello se han ideado diversos cuestionarios que engloban una serie de preguntas reveladoras para el médico, que podemos resumir en 8 preguntas concretas, propuestas por DR. Jerónimo Saiz. Son preguntas directas, cortas, que introducidas en el contexto del dialogo clínico nos darán una decisiva impresión para descartar o sospechar fundadamente que nos encontramos ante un enfermo deprimido.

Hay un cuestionario más amplio, ideado por Ayuso y Ramos que facilitan el diagnóstico de la depresión: se van haciendo una serie de preguntas clave con el objetivo de investigar los síntomas que son típicos en la depresión, como: pérdida de energía, insomnio o hipersomnia, pérdida de peso y apetito, pérdida de interés y líbido, déficit de atención, estado de ánimo depresivo, irritabilidad, ansiedad e ideas suicidas.

Para asegurarnos la fiabilidad y veracidad de la impresión clínica sacada, podemos contrastarla con unos Criterios Diagnósticos consensuados, como pueden ser la CIE-10 o el DSM-IV, adaptados a Atención Primaria, de los que se han editado sendos libros que han sido distribuidos a todos los médicos generalistas españoles gracias a la industria farmacéutica.
Del DSM-IV-AP, hemos sacado el algoritmo del Estado de Animo Depresivo. En este estado, se incluyen los síntomas: Falta de energía, insomnio, pérdida de peso y enfermedad médica inespecífica (dolor crónico, malestar gastrointestinal, vértigo, etc)

En un primer paso hemos de considerar el papel de una enfermedad médica o consumo de sustancias y tener en cuenta si el estado de ánimo depresivo se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.

En caso negativo, pasamos al paso 2, en el consideraríamos si el estado de ánimo o la pérdida de intereses o del placer persiste durante al menos dos semanas, y entonces consideraríamos que podría tratarse de un trastorno depresivo mayor, episodio único o bien de un trastorno depresivo mayor recidivante. Tanto en uno como en otro caso veríamos el cumplimiento de criterios para llegar al diagnóstico así como la presencia de estado de ánimo elevado o eufórico para descartar un trastorno bipolar.

Pasamos al paso 3 en caso negativo anterior, considerando Trastorno Distímico, si durante AL MENOS 2 AÑOS (en adultos y 1 año en niños) ha habido más días con estado de ánimo depresivo que sin él.

Puede tratarse de una reacción de DUELO, si el estado de ánimo está asociado a la muerte de una persona querida y ha durado menos de 2 meses.

El paso 5 iría encaminado a diagnosticar trastornos adaptativos, en el caso de que el estado de ánimo depresivo que se nos presenta se da en respuesta a un estresante psicosocial identificable, y no cumple criterios para ninguno de los trastornos considerados anteriormente.

Pasaríamos a un sexto y séptimo niveles, en caso de que exista un estado de ánimo depresivo clínicamente significativo pero que no cumple los criterios para ninguno de los trastornos descritos anteriormente, tratándose de un trastorno depresivo no especificado, o bien, por último, si el clínico ha determinado que no existe un trastorno, pero necesita indicar la presencia de síntomas, consideraremos la tristeza, la disminución de energía o el insomnio.

Como complemento y ayuda al diagnóstico y la posterior comprobación de la evolución del enfermo, hemos de mencionar las ESCALAS DE EVALUACION: Las heteroaplicadas necesitan de un observador externo bien adiestrado, y las más conocidas son las de: Hamilton y la de Rufin y Ferreri o H.A.E.P. Así mismo se pueden autoaplicar, teniendo en cuenta el nivel cultural del paciente, siendo las más conocidas las de Beck, Zung-Conde y la de Cassano.

El diagrama de HAEP además de la intensidad de la depresión, podemos ver el tipo de depresión que se trata según la distribución de puntos en los distintos cuadrantes, y sobre todo podemos ver el riesgo de suicidio si observamos una alta puntuación en el ángulo P (peligro)

Por último en nuestra relación con el paciente deprimido no hemos de obviar la EXPLORACION FISICA. Hemos de fijarnos en el aspecto externo del paciente, vestido, aseo, postura, etc, y en formas de comunicación no verbal. La exploración somática es obligada, ya que la mayoría de los deprimidos acuden a consulta demandando ayuda por sus síntomas físicos y omitirla puede ser considerada por el enfermo como menosprecio, reafirmando su angustia y perdiendo la confianza en su médico.

Debemos tener en cuenta así mismo que con frecuencia se da la comorbilidad depresión-patología somática, con varias posibilidades de relación entre ambos trastornos: bien porque la enfermedad médica provoque la depresión, bien porque coincidan en su aparición, pero sin relación causal, bien sea a través de consecuencias indirectas (enfermedades invalidantes, amenaza vital,...) o por utilización de determinadas terapéuticas

Según repetidos estudios realizados por varios autores, está claro que la depresión en nuestro medio tiende a aumentar su incidencia y que la mayoría de las veces se presenta al médico generalista a través de una máscara de síntomas físicos. Pero tampoco podemos achacar todo a la depresión. Por ello, sería conveniente que repasáramos una serie de errores que podemos cometer en el diagnóstico de la depresión, bien sea por exceso o por defecto.

ERRORES POR EXCESO: Los cometemos cuando incluimos en el saco de sastre de la depresión a una serie de pacientes que padecen otra serie de trastornos, como pueden ser los trastornos de ansiedad. Suelen ser personas que han tenido problemas en el desarrollo de su personalidad, debido a traumas infantiles, y que pueden presentar a largo plazo síntomas fóbicos, obsesivos, histéricos, hipocondríacos o puramente ansiosos. En esta diapositiva podemos apreciar las diferencias, que solo se presentan en casos muy puros de estos dos padecimientos, si bien lo normal es que se presenten solapadas.

ERRORES POR DEFECTO:
En este caso, pasamos por alto el pensar que lo que nos trae el paciente es una depresión, no solo porque el médico no piensa en que se pueda tratar de este trastorno sino que también el paciente no tiene conciencia de que lo que padece es una depresión. Podemos definir DEPRESION ENMASCARADA como aquella en la que los síntomas psíquicos quedan en un segundo plano, ocupando la primera línea los síntomas físicos, que pueden ser muy variados: GASTROINTESTINALES (náuseas, vómitos, gastralgia, acidez, aerofagia, hipo, estreñimiento, diarrea, anorexia, bulimia, úlceras, colitis), RESPIRATORIOS (disnea, rinitis, asma), GENITOURINARIOS (disuria, vejiga nerviosa, impotencia, eyaculación precoz, hipersexualidad, amenorrea, frigidez), CARDIOCIRCULATORIOS (taquicardia, extrasístoles, palpitaciones, dolor precordial, fobia cardíaca), CUTANEOS (prurito, ezcemas, neurodermitis, placas de pelada, alopecia, encanecimiento), METABOLICOS (obesidad, delgadez)

Pensando en la dificultad para el diagnóstico de estos enfermos, el Profesor López-Ibor ha ideado un “Decálogo” que nos ayudará en el desenmascaramiento de este tipo de depresión, tal como se indica en esta diapositiva.

Pero también se nos puede enmascarar una depresión tras unas formas de comportamiento anómalas, especialmente en las etapas extremas de la vida. Vemos en la diapositiva las distintas máscaras conductuales que se nos pueden presentar.

Las depresiones en la infancia y en la adolescencia son cada vez mejor conocidas a pesar de las dificultades que encierra su estudio y reconocimiento. En la diapositiva presente resumimos los síntomas más habituales de la depresión infantil.

Hay una serie de factores que favorecen la aparición de la depresión en la tercera edad, y que enumeramos en la diapositiva actual.

No debemos confundir la tristeza normal que conlleva un envejecimiento poco favorecido, con una auténtica Depresión y sería imperdonable no tratarla. Los ancianos deprimidos presentan unos rasgos clínicos que enumeramos en esta diapositiva.

Tal vez un caso extremo y dramático de los errores diagnósticos sea la llamada PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA. Entre un 10 Y UN 25 % de pacientes ancianos que habían sido etiquetados como dementes se vio posteriormente que se trataban de autenticas depresiones. Se nos presentan estos pacientes perplejos, apáticos y con gran desinterés, con déficit en la captación de estímulos por fracaso en la atención-concentración y en la fijación de temas obsesivos que les preocupan, su pensamiento es lento y laborioso, y su aspecto general decrépito y desaliñado. Presentan así mismo desorientación y pérdida de contacto con la realidad.

Por lo tanto, deberemos hacer un diagnóstico diferencial entre pseudodemencia depresiva y demencia senil, basado en el trípode Curso Clínico, Conducta del paciente y Trastornos cognitivos, como se desarrolla en las siguientes diapositivas.

Podemos resumir que a pesar de la falta de tiempo en las consultas, la tendencia que podamos tener en ocasiones a adoptar actitudes negativas en el trato a los pacientes, el acoso de la administración recomendándonos el no uso de los antidepresivos modernos, y algunos otros inconvenientes, el manejo del enfermo deprimido por el médico de familia goza de ventajas tales como la buena predisposición para tratar a estos enfermos, el conocimiento del medio socio-familiar y ambiental y sobre todo el interés por aprender y reciclarse en estos temas que manifiesta el médico de cabecera. Por todo ello, repito lo dicho al comienzo de mi intervención, animando a todos los médicos de cabecera a manejar la depresión.

No hay comentarios: