Anorexia y Bulimia: Prevención por el Medico de Cabecera

Importancia del Médico de Cabecera en la prevención de los trastornos del comportamiento alimentario

Ponencia del Dr. Bernabé Galán Sánchez en el XXII Congreso Nacional de Semergen, celebrado en Santiago de Compostela los días 27 al 30 de Septiembre de 2000


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Observamos cómo el problema de los trastornos del comportamiento alimentario incrementa su importancia y difusión conforme van pasando las fechas. Lo que no le acompaña paralelamente es el reconocimiento que se le debe tener a los médicos de cabecera en el papel que ocupan en la prevención y seguimiento de estos desarreglos.

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La alteración en la percepción de la imagen corporal que padecen nuestras jóvenes enfermas así como el comportamiento posterior, podemos intuirla o anticiparla los médicos de familia porque conocemos el medio donde se ha desarrollado esa niña que posiblemente hemos visto nacer y crecer en el seno de una familia, tal vez no muy cariñosa ni bien avenida. Recordamos que conforme iba creciendo aumentaba su inseguridad, su inestabilidad emocional y su ansiedad, disminuía su autoestima y no toleraba la frustración. Posiblemente fuera gordita de pequeña y la cuidaba su abuela,ya que sus padres casi nunca estaban en casa. Hasta ahora no había sido respondona y desde hace un tiempo es una protesta andante y siempre está discutiendo o provocando discusiones a otros.

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Esta breve narración se la pueden aplicar muchos médicos de cabecera que permanecen de manera continuada trabajando con la misma población. Pero también habría que añadir que cuando sospechamos o diagnosticamos un trastorno del comportamiento alimentario tendríamos que decir que hemos fracasado en el aspecto preventivo que nos corresponde, ya que nuestra función como Médicos de Atención Primaria principalmente debe ser preventiva, como hacemos continuamente con otras patologías.

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Nuestra predisposición a trabajar en la prevención de estos trastornos al unísono con las familias afectadas, evitaría muchas consecuencias que pueden llegar a ser graves, como es el hecho que del 5-10 % de las afectadas mueren. La familia se sumerge en una situación difícil de soportar: ven como su hija o hijo (ya que va aumentando la incidencia en varones) entran en una difícil etapa de aislamiento, incomprensión, recaídas, vergüenza, soledad, impotencia, sentimientos de culpabilidad, etc.

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Tenemos una ardua tarea, ya que es difícil luchar contra la cultura de la delgadez, que impone un patrón de medidas corporales difícil de conseguir sin unas dietas estrictas, que afectan negativamente a la salud. Anorexia, bulimia, delgadez y salud son cuatro términos estrechamente relacionados que plantean la necesidad de concienciar a la población y adoptar medidas preventivas.
Vemos qué paradojas encontramos en los medios de comunicación: mientras Sanidad lanza su campaña, la industria de la moda promociona los cuerpos esculturales con publicidad de siluetas mitificadas y de medicamentos adelgazantes milagrosamente rápidos y efectivos. Mientras en otras partes del mundo hay mucha gente castigada por el hambre y la falta de alimentos.

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Las autoridades sanitarias y los expertos pasan el tiempo discutiendo sobre la necesidad de invertir en la prevención y tratamiento de estos trastornos y no se ponen de acuerdo. Lo único que parece que tienen claro es que los resultados demuestran que la INTERVENCIÓN TEMPRANA es el mejor factor para la recuperación.



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Los expertos tampoco se ponen de acuerdo en establecer los límites entre estado “normal” y “anormal” (esto es, si cumplen los criterios diagnósticos o le falta alguno), en la edad de inicio (ya que mientras unos opinan que se debe considerar la edad en la que aparece el primer síntoma, otros piensan que se debe tomar como edad de inicio aquella en la que se encuentra el enfermo con toda la sintomatología) y por último las altas tasas de comorbilidad observadas en individuos con trastorno del comportamiento alimentario (también los expertos siguen polemizando para determinar si los TCA deberían incluirse dentro de otra forma de psicopatología como los trastornos del estado de ánimo, los trastornos de angustia o los causados por el consumo de sustancias tóxicas).

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Olvidémosnos de los investigadores y nosotros, Médicos, vayamos a lo concreto, a lo práctico y a ver qué podemos hacer en lo que nos corresponde, que es la prevención, que como sabemos se debe realizar a tres niveles: prevención primaria que atiende a los aspectos que condicionan el desarrollo de la enfermedad reduciendo su incidencia. La secundaria que facilita las intervenciones encaminadas a reducir el tiempo entre el diagnóstico del trastorno y el inicio del tratamiento y su buen resultado y finalmente la prevención terciaria que tiende a eliminar o reducir alguno de los síntomas o complicaciones graves de la enfermedad.

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Prevenir significa estar alerta, no sólo sobre el comportamiento de los hijos con la comida, sino también sobre los demás aspectos de la vida que pueden preocuparles o que les están causando dificultades, como por ejemplo: ¿tiene amigos?, ¿está especialmente centrado en los estudios o le va mal en estos?, ¿disfruta de las cosas que hace?, ¿tiene confianza en sí mismo?, etc.


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La anorexia y/o la bulimia, como enfermedades, son la síntesis o el final de un proceso en el que coinciden muchos malestares. Los padres, profesores, sanitarios, clubes juveniles, amigos, etc., debemos estar atentos a las dificultades que aparecen durante la adolescencia, ayudando a que los jóvenes desarrollen sus capacidades personales que les permitan resolver sus propios conflictos de forma saludable.
Si una persona joven o un adolescente manifiesta el deseo de perder peso se debe escuchar su demanda, tal vez tenga razón y no le vendría mal perder algún kilo, y en este caso, si se inicia una dieta debe hacerse bajo la supervisión de un médico. Pero también puede ocurrir que este descontento con la imagen corporal nos esté avisando que algo no funciona.

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Pasemos a desarrollar cada una de estas tres formas de prevención:

PREVENCIÓN PRIMARIA
Su papel radica en una acción directa para la reducción de la incidencia del trastorno. Aunque desconozcamos muchos factores que desencadenan la enfermedad sabemos que algunos son comunes a gran parte de las pacientes: la sumisión a los estereotipos culturales, la reducción de la dieta, el deseo de ser delgadas, la desinformación dietética, etc. son rasgos comunes en la mayoría de las anoréxicas.

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Un programa de prevención primaria debe intervenir a nivel individual y grupal o social eliminando factores causales y fortaleciendo al “huésped” inmunizándolo contra los estímulos perniciosos y debe abordar los siguientes aspectos:
1.Información, que debe ir dirigida en primer lugar a los sujetos de riesgo y a sus familias y en segundo lugar a la población en general. Esta prevención deberá hacerse en el hogar, el colegio y la universidad.
2. Modificación de conductas precursoras de la enfermedad como las de variar la dieta por motivos no claramente justificados o iniciar dietas restrictivas, a espaldas de la familia, con la finalidad hipotética de mejorar la figura.
3.Identificación de los grupos de riesgo mediante cuestionarios por los que se pueden descubrir aquellos sujetos que están en situación de padecer la enfermedad.
4.Acción sobre los estereotipos culturales: aunque poco podemos hacer los Médicos de Familia ya que este tema mueve grandes intereses económicos, podemos sensibilizar a la población contra el riesgo que conlleva la presión cultural dirigida a potenciar los aspectos estéticos, la promoción de una figura inalcanzable, la vinculación de la belleza física con el éxito y sobre todo hacerles ver que las formas para conseguirlo son perjudiciales para la salud.
5. Educación escolar.
Hay que establecer medidas muy tempranas mediante programas de educación alimentaria en las escuelas: se ha observado que si se reduce el número de personas jóvenes que hacen dieta de forma innecesaria se reduce la incidencia de anorexia nerviosa.

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La PREVENCION SECUNDARIA está encaminada a reducir el tiempo entre la aparición del trastorno y el inicio del tratamiento. Para una correcta prevención secundaria debemos valorar los siguientes aspectos: Diagnóstico precoz, Tratamientos correctos y dispositivo asistencial eficaz.

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1. Diagnóstico precoz.
Cuando la familia acude con la muchacha al médico porque ha perdido mucho peso, tiene amenorrea, le notan rarezas en la alimentación y la ven muy preocupada por su figura y su peso, el tratamiento correcto a veces se demora no tanto por un diagnóstico incorrecto sino por la pretensión de resolver el problema desde una vertiente estrictamente somática.
En este apartado nos podemos encontrar con dos serios problemas que habría que solucionar: la interacción entre pacientes y médicos y el grado de habilidad de estos para conseguir una identificación temprana de la patología.
El problema de interacción puede ser debido a varias causas:
1)A la demora del paciente en consultar, bien por que no se consideran enfermos, bien por vergüenza, bien porque temen tener que abandonar su dieta y engordar otra vez, bien por miedo a la hospitalización.
2)En la demora del médico en diagnosticar los trastornos a tiempo casi siempre por falta de formación que nos habilite a sospechar la patología.
3)La comunicación entre ambos, casi siempre por desconfianza del médico a las respuestas del paciente, así como por tener una actitud negativa que puede ser captada por la enferma.
4)Las diferencias de género entre pacientes y profesionales, hacen inhibir la confianza de aquellas en sus médicos, a la vez que a estos les cuesta más trabajo comprenderlas cuando el profesional es hombre.
5)A las intervenciones inadecuadas efectuadas por los médicos, incluyendo sus derivaciones a otros especialistas.
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¿CÓMO PODEMOS SABER QUE ESTAMOS ANTE EL INICIO DE UN TCA?
Hay algunos detalles que nos hacen sospechar:
1.Suelen ser niñas mayores de 14 años que SE QUEJAN DE SU ASPECTO FÍSICO, y afirman que están obesas aunque las vemos muy delgadas.
2.Reducen el consumo de alimentos.
3. Se vuelven cada vez más introvertidas y aisladas de la vida social. Aumentan su agresividad y tristeza.
4.Juzgan su vida bajo la visión de la imagen personal, la belleza, el triunfo ...
5. Se concentran en los estudios pero con más dificultades que antes, aumentando obsesivamente las horas de estudio.
6. CAMBIAN SUS HÁBITOS EN RELACIÓN A LA COMIDA, de forma rígida y continuada, procuran no coincidir con la familia a la hora de comer, comen cada vez menos y se obsesionan en contar calorías.
7.AUMENTAN DE FORMA EXAGERADA LA PRÁCTICA DEL EJERCICIO FÍSICO, con la única finalidad de perder peso.
8.Abusan de la ingesta de diuréticos y laxantes.
9.Presentan irregularidades y pérdida de la menstruación así como frío y estreñimiento.

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2. Tratamientos correctos.
En muchas ocasiones se demora el proceso de curación no porque la paciente no se inicie en tratamientos para la anorexia sino porque éstos o no son adecuados o son insuficientes.
Una auténtica prevención secundaria comienza cuando se inicia un tratamiento efectivo que atienda a las diferentes áreas comprometidas: dieta, peso, figura, cogniciones y relaciones interpersonales.
El tratamiento más eficaz es el llamado cognitivo-conductual por parte de un equipo multidisciplinario especializado en estos trastornos (médicos, enfermeras, psicólogos...) con el apoyo de la familia.

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¿CUÁNDO DEBEMOS DERIVAR A UNA PACIENTE ANOREXICA AL ESPECIALISTA?
Ante cualquier sospecha de anorexia, se debe remitir a la paciente a un equipo especializado. Hay una serie de criterios de atención urgente incluso de ingreso en hospital: Pérdida de peso del 25-30%, alteraciones de la conciencia, convulsiones, deshidratación, alteraciones renales o hepáticas severas, pancreatitis, disminución del potasio (<3meq/l), org="" spa="" htm="">. [Consulta: 20 agosto.2000].
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